乳腺癌腋窝淋巴结治疗的新概念-余子豪

1、乳腺癌的放射治疗,中国医学科学院肿瘤医院 余子豪,乳腺癌发病率上升 死亡率已开始下降 （美国、英国、加拿大）,乳腺癌死亡率下降主要原因： 乳腺X片普查，早期病人增多 综合治疗疗效提高,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位,早期患者乳房保留手术后的根治性放疗 改良根治术后高危患者的术后放疗 局部晚期乳腺癌的放疗 局部区域性复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗,早 期 乳 腺 癌 的 放 射 治 疗,乳癌外科第一个革命是全乳切除 保乳治疗 保乳治疗已成为、期乳腺癌的主要治疗方法,早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良根治术的Meta分析 EBCTC G 1995年总结,乳腺癌保乳手术与根治术随机研究 20年随访结果,Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 2002,1973 1980 701例 T2cm,NSABP-06 试验20年随访结果,1976.8.8 1984.1.27 共1851例 、期，T4cm 改良根治术 保乳术 局部复发率 10.2% 2.7% 无病生存率 36 2% 35 2% 总生存率 47 2% 46 2%,Fisher B et al

2、. N Engl J Med. 347:1233,2002,乳腺癌保乳治疗的临床研究 中国医学科学院肿瘤医院 1985年1月2001年12月 206例 结果： 3年 5年 10年 局部复发率 5.4% 7% 7.7% 生存率 99% 94% 80%,保乳术后放、化疗的次序与复发 （Pierce LJ, et al. IJROBP S127, 2003）,病例： 1230（SWOG 8897, SWOG 8814, ECOG 5188, ECOG 3189) 随访中位值10.1年（0-13.1年） RT-CH CH-RT P 局部复发率 8% 8% 0.69 区域淋巴结 0.7% 0.5% 0.70 复发率 远地转移 15% 14% 0.38 首次失败 局部 31% 35% 区域 3% 2% 0.77 远转 66% 63% 10年DFS 74% 74% 10年 OS 83% 81% 0.50,保乳术后放化疗的次序对复发的影响,19721996 ，期乳癌535例 无复发的生存者平均随访期：年 切缘（） 切缘近（2mm）, +, 未测 先放后化 3/75（4%） 2/48 （4%） 先化后放

3、 1/12（8%） 2/7 （29%）,Smitt Mc et al. Stanford Univ. ( BCRT 82(S1): 157 abst. 2003 ),早期乳腺癌保乳手术后做或不做放疗的随机分组研究,早期乳癌保乳手术后放疗研究,早期乳癌保乳手术后放疗研究,早期乳癌保乳手术后放疗研究,15个临床随机研究共计9422例，结论： 不作放疗复发危险性是放疗的3倍 13个随机研究8206例死亡分析 不做放疗组死亡率增加8.6% 至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素,Vincent Vinh-Hung et al. JNCI 96(2): 115, 2004,乳腺癌保乳手术和放疗 综合治疗的进展,一. 适应证扩大 1、导管内原位癌 2、侵润性小叶癌 3、腋窝淋巴结转移4个 4、原发肿瘤4cm 术前化疗 术前放疗,保乳手术和放疗的绝对禁忌症 （Morrow,1999),1、不同象限内两个或两个以上肿瘤 或弥散性显微钙化 2、乳腺区作过放疗者 3、肿瘤切缘持续阳性 4、妊娠期妇女,保乳手术和放疗的相对禁忌症 （Morrow,1999),1、有胶原性脉管病史 2、肿瘤与乳房比例失调 3、

4、大乳房与下垂型乳房,下列情况不应成为拒绝的理由 （Morrow,1999), 临床或病理证实腋窝淋巴结有转移 乳晕区肿瘤应按具体情况而定 有全身转移高危因素者,二. 治疗技术的进展,保乳治疗标准治疗方法,外科治疗：乳腺肿瘤扩大切除 腋窝淋巴结、水平清扫 放射治疗：全乳切线照射 50Gy/25次/5周 瘤床加剂量照射 10-16 Gy/5-8次 区域淋巴引流区照射 辅助性化疗,全乳腺切线照射的缺点,保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周 围，全乳照射受到质疑,乳腺内复发数 同一象限内 复发数 Vilcoq et al. 1981 13 4(31%) Clark et al. 1982 87 84(96%) Schnitt et al. 1984 12 10(83%) Montague et al. 1984 16 12(75%) Clarke et al. 1985 15 9(60%) Nobler & Venet 1985 10 8(80%) 总计 153 127(83%),保乳治疗后 乳腺复发 （Krauss DJ, et al. IJROBP S170, 2003）,William

5、 Beaumont Hospital 1980.1-1997.7: 、期乳癌1448例 中位随访期： 8.5年 同一象限 其它象限 复发率 5年 27（93%） 2（7%） 29（2%） 5-10年 24（62%） 15（38%） 39（7%） 10-15年 8（73%） 3（27%） 11（10%） 总 计 59（75%） 20（25%） 复发中位期 5.7年 7.4年,乳腺区剂量分布不理想，心肺等组 织受量较高 疗程需67周，给放化疗的衔接造 成困难,保乳手术后乳腺放射治疗的进展： 调强适形放射治疗 部分乳腺短疗程放疗,适形调强放疗的优点,乳腺内剂量分布更均匀 肺、心脏及大血管剂量更少 乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻 全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程,部分乳腺的短程治疗 照射范围： 全乳腺 1个象限 疗程：6-7周 1周左右 短疗程优点： 解决放化疗的衔接问题，方便病人 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量,1993年1月 2000年1月 早期乳腺癌肿块切除术后 瘤床组织间插植174例（B组） 入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌， 3cm，切缘(-), EIC(-), L

6、N(-), 术后乳腺X片无残余钙化 靶区：残腔 + 12cm的边缘 LDR 54例 50Gy/96小时 HDR 120例 32Gy/8次/4天 或34Gy/10次/5天,William Beaumont Hospital,2000年 Vicini et al.,加速近距离治疗,中位随访期 5.5年（2001.12）,部分乳腺3D-CRT加速分割放疗： 每天2次，连续5天，共10次， 总剂量34Gy 或 38.5Gy。,腋窝淋巴结治疗的研究是乳癌外科的第 二个革命 早期病人多，腋窝淋巴结转移率低 腋窝淋巴结清扫并发症对生存质量 影响大,腋窝淋巴结清扫(ALND)的作用,了解乳腺癌淋巴结转移的规律 明确影响淋巴结转移的因素 淋巴结转移对预后的影响 ALND有治疗作用,腋淋巴结转移规律,Veronesi： 单独组 1.2% 单独组 0.4% Pigott： 组（一）， 、 组（+） 2.5% 、组（一），组（+） 1.4%,原发肿瘤 前哨淋巴结 、 、 顺序前进，很少跳跃,乳腺癌淋巴结转移的影响因素,原发肿瘤大小 分化程度 脉管淋巴间歇侵犯 ER, PR，C-erbB2 S-Phase pl

7、oidy,腋窝淋巴结转移与肿瘤大小,隐匿病灶腋淋巴结转移,内乳淋巴结转移,腋窝淋巴结转移是目前最重要的判断预后 因素；亦是决定作术后辅助性治疗的重要依据。,腋窝淋巴结清扫的治疗作用,局部控制率高，术后复发率0-2.1% 对生存率作用有争议 乳癌根治术、扩大根治术、超扩大根治术及改 良根治术疗效无明显差异 腋窝淋巴结、水平清扫和、 、水 平清扫疗效无差异 临床腋窝无转移者，清扫对生存率作用争议更大,NSABP B-04 trial 25年结果 Fisher B. et al N Engl J Med 347：567，2002,1971.7 1974.9：1765 腋窝淋巴结（-）：1079 治疗方法 乳癌根治术 全乳切除术+区域淋巴结放疗 全乳切除术 腋窝淋巴结转移时作腋窝 淋巴结清扫 三组病人均不作全身辅助放疗,根治术 全乳切除术 25年RFS 533% 503% P=0.27 25年DistantFS 463% 433% P=0.39 25年OS 253% 263% P=0.72,治疗失败情况,局部 区域 远地 总计 根治术 19(5) 15(4) 101(28) 135(37) 全

8、乳切除 26(7) 23(6) 107(29) 156(43),P=0.0021 P=0.61,临床腋窝阴性病人清扫对生存率的影响 （Meta 分析结果）,Orr RK. Ann Surg Oncol 1999, 6:109,6个随机分组试验，总计近3000病例 结果： 每个试验都显示腋窝清扫可提高生存率（4%-16%） 6个试验综合结果：平均提高生存率5.4% 存在问题 T1a病人太少 均未作辅助性化疗,前哨淋巴结(SLN)的概念,NAVIGATOR*GPS,SLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生肿瘤转移的淋巴结。,前哨淋巴结(SLN)的定位技术, 淋巴闪烁显像 计数器探测仪检测 生物染料 检出率 95%,前哨淋巴结检测可判断愈后,对淋巴结阳性预测率：100% 淋巴结假阴性率4%,乳腺癌腋窝淋巴结解剖或前哨淋巴结活检的并发症 Haid A. et al. 2002,症状 AD(%) SNB(%) P 发生率 49 9.3 0.000 疼痛 47 19.3 0.000 上肢活动 43.5 8.8 0.000 范围受限 麻木 49 0 0.000 感觉异常 26.4 7 0.002 浮肿 27.1 3.5 0.000 上臂 20.7 3.5 0.002 前臂 15 1.8 0.007 手 12.1 3.5 0.06,前哨淋巴结阳性的研究结果,前哨淋巴结转移 2mm时，56.3%（27/28） 64.3-70%腋窝淋巴结转移局限在前哨淋巴结内。 转移灶2mm时，46%（

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