心血管内科 心源性休克

1、心 源 性 休 克,中山大学附属第一医院心内科 柳 俊,休 克 一、定义： 是由于各种原因导致的急性循环障碍，使 周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍）， 以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的 全身性病理生理过程。,二、病因： 1、失血（液） 2、创伤 3、烧伤 4、感染 5、心脏疾病 6、 过敏 7、神经中枢抑制 三、分类： 1、病因学分类： 2、发病学分类： （1）血容量是否有丢失？ （2）外周阻力是否增加/降低？ （3）心泵功能有否障碍？,将某一脏器的微循环 移于显微镜下观察：,动脉端,静脉端,心 源 性 休 克,心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于 心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输 出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不 足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一 系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为 特征的病理生理过程。,一、病因 1心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌 炎、心肌病及严重心律失常等。 2心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。 3心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过 速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室 内占位性病变等。,4混合型

2、：即同一病人可同时存在 两种或两种以上原因。 5心脏直视手术后低排量综合征。,广义的心源性休克：以上原因所致心源性休克。 狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。 临床最常见。,二、临床表现： 1、血压低； 2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各 脏器供血不足的表现； 3、基础（心脏）病的表现。,（一）休克早期 1症状： 烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐， 心悸、气促感，尿量减少（30ml/h） 。 2体征： 神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略 带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有 力。血压正常（或偏高），脉压减小。 3心脏病的症状及体征。,（二）休克（中）期 1症状： 口渴、尿量减少（20ml/h），软弱无 力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。 2体征： 神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花 斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速， SBP 80mmHg以下，脉压 20mmHg。 3心脏病的症状及体征。,（三）休克晚期 1症状： DIC 时可有各脏器广泛性出现表现，如 咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓 塞症状，如肾绞痛等。 2体征： 全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实 变体征或胸膜磨擦音，偏瘫

3、、瞳孔异常， 肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。 3心脏病的症状及体征。,三、实验室与器械检查 AMI 并 心源性休克时， 实验室及相关检查如下： 1血流动力学监测： 心脏指数（CI） 2.0 L/m2/min； 肺动脉楔压（PCWP） 2.4 kPa（18mmHg）； 中心静脉压（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）； 总外周血管阻力（TPR/SVR） 1400 dyn.s.cm-5。 心输出量（CO）、每搏量（SV）、右房压（RAP） 肺动脉舒张压（PADP）、收缩压（SBP）、 平均动脉（MAP）、左室舒张末压（LVEDP）,2血常规： HB、HCT(红细胞比容) 提示血液浓缩，WBC； DIC时，Pt ，CT、BT延长。 3尿常规和肾功能检查： 尿：各种管型，比重初期增高； 后期低而固定(1.0101.012)； 血：BUN、Cr。 4血清电解质、酸碱平衡及血气分析： 血Na+ ，少尿时血K+ ； 代酸、呼酸，血乳酸浓度 ； PaO2和SaO2 ，PaCO2 。,5血清酶学检查： CK （CKMB）、GOT和 LDH 晚期肝受损时GPT 及相应肝功试验异常。 6DIC的有

4、关检查： 血小板进行性 ，凝血酶原时间延长， 纤维蛋白原 ，3P试验阳性等。 7其他检查：（视病情、单位条件而定） 血液流变学、微循环灌注情况、动脉内插管血 压监测、心电图、超声心动图、放射性核素等 检查。,四、鉴别诊断 1与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性 休克作鉴别； 2与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别， 如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、 糖尿病酮症酸中毒等； 3与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别 （参考“急性心肌梗死”节）。,五、急性心肌梗死并心源性休克 诊断参考标准： 1血压下降： （1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg）， 舒张压 8.0kPa（60mmHg）。 （2）原有高血压者，收缩压12.0kPa （90mmHg）， （持续半小时以上）； 或从原水平降低30%以上； 或血压下降10.7kPa (80mmHg)。,2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现： (1) 神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠， (2) 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀， (3) 脉搏快而细， (4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d， (5) 呼吸浅促

5、，临终前有呼吸不规则或暂停表现， 肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,3血流动力学改变（有条件的单位）： （1）心脏指数（CI） 2.0L/min/m2 （2）肺动脉楔压（PCWP） 2.4kPa（18mmHg） （3）中心静脉压（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O） （4）总外周血管阻力（TPR） 1400dyn.s.cm-5 4排除其他原因所致血压下降： 如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、 利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制 心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。,六、治疗 （一）急性心梗并心源性休克，基本治疗原则包括： 1、一般处理： 体位、保暖、吸O2、止痛、建立静脉通路，各种 监护（心电、呼吸、血压、体温、SaO2等），尿 量观察。 2、补充血容量，之后视情况使用血管活性药物。 3、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,4、原发病（急性心肌梗死）的治疗： 对急性心肌梗死并休克者，行溶栓、和/或紧 急经皮冠脉成形术和支架术（PTCA+Sten）、和/ 或紧急冠脉搭桥术（CABG）等治疗。 有条件者采用机械性辅助循环，如主动脉内气 囊反搏术（IABP）等。 5、对症治

6、疗和加强支持疗法。 6、治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继 发性感染的发生等。,（二）具体措施如下： 1绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、 血气和血流动力学监测，建立静脉通道。 2止痛：吗啡510mg或杜冷丁50100mg，皮下 或静脉（剂量酌减）注射，必要时24 h后再重 新注射。心动过缓和呼吸抑制者禁用。 3吸氧：氧浓度21%40%，可用鼻管、面罩、插 管等方式。,4扩容疗法： （1）原因： 1、休克者血容量相对或绝对不足，20% AMI患者因 呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血 容量不足； 2、心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降， 即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 （PCWP18mmHg为适宜）；,（2）液体选择：胶体和晶体液并用 1、首选5% 低分子右旋糖酐250500ml静滴，q.d， 2、无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液, 3、再之后可选用5%10% GS液。,（3） 具体方法： 1、头 20 min 输入100ml， 2、观察CVP升高 2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或 增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补

7、液的 总量达500750ml。,1、不足指标： 症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢 湿冷、脉细而速， 血压 80mmHg、脉压 20mmHg、休克指数 （脉率/血压） 1.0， 尿量 30ml/h、比重 1.020， CVP 8cmH2O。,（4）效果判断：,2、补足指标： 症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、 四肢暖、脉有力而不快， 血压 90mmHg、脉压30mmHg、休克指数0.8， 尿量 30ml/h、比重1.020， CVP 812cmH2O， PCWP 1820mmHg。 急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量 应控制在15002000ml。,5血管活性药物和正性肌力药物的应用： （1）血管活性药物使用原则 先扩容，后酌情应用， 及时纠正酸中毒才能发挥作用， 剂量要适宜， 使血压和脉压维持在合适水平， 使用血管扩张剂，血压一过性下降时， 可适当加用血管收缩剂。 同时进行病因治疗及其他抢救措施。,（2）血管活性药物的选择 1）血管扩张剂的应用：,2）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用： 多巴胺（Dopamine）： 以2-10g/kg/min（0.25-1mg/

8、min）速度静滴。 间羟胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液体静滴。常与多巴胺合用， 按12（DA）比例混合用药。 去甲肾上腺素（Nor-Ad）： 以1-8mg + 500ml液体静滴。仅适用于血压严重 下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，外周阻力减 低性休克者。,（3）正性肌力药物： 1、多巴酚酊胺(Dobutamine)： 以120-240mg + 500ml 液体静滴。以 2-5g/kg/min 速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量 和速度。 2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）： 前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。 3、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性 心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。,6肾上腺皮质激素： 其在休克中的使用目前仍有争议。 7保护心肌的药物： （1）磷酸果糖（FDP）等药物。 （2）ACEI制剂：有卡托普利、依那普利等。 （3）钙拮抗剂：一般不用。 （4）受体阻滞剂：无禁忌证者尽早使用。,8其它抗休克制剂： 如纳洛酮、抗血小板凝聚制剂等。 （1）纳洛酮（Naloxone）：使血压恢复。首剂 0.4 - 0.8mg 静注，必要时每 2-4 小时重复 静注0.4mg，之后以1.2mg + 500ml液体中 静滴。副反应少，偶有躁动、心律失常和 血糖下降。 （2）阿斯匹林、力抗栓、波利维、低分子肝素 等抗血小板和抗凝剂。,七、机械辅助循环： 有条件单位可开展主动脉内气囊反搏术（IABP） 或左心辅助泵治疗。 八、病因治疗：参考“心肌梗塞”、“心律失常”章节 1. 急性心肌梗死：溶栓、紧急PTCA、CABG。 2. 严重心律失常：抗心律失常药、或电复律术 或起搏术。 3. 急性心包填塞：紧急心包穿刺抽液术等。,九、防治并发症和重要器官功能衰竭： 包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、 脑水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及 预防感染等。,谢谢！,

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