胸痛·全科

1、胸 痛 Chest pain reason pending investigation,袁 承 泰,2019/4/18,2,胸痛,表浅性胸痛,内脏性胸痛,缺血性,心源性,非心源性,肺呼吸源性 消化道源性 主动脉 纵隔 精神源性,非缺血性,心肌炎 心肌病 心包炎,急性冠脉综合征（ACS）,肌肉源性 神经源性 皮肤源性,常见胸痛诊断思路,胸痛是日常医疗活动中最常遇到的患者症状，不同原因引起的胸痛处理原则不同，如急性心肌梗死、主动脉夹层引发的胸痛是致命性的，需要急诊治疗；肋间神经炎引发的胸痛不需要特殊处理。 对于千变万化的胸痛，快速、准确地作出诊断及分类处理，既不延误治疗时机，又不小病判为大病，造成医疗资源浪费，是医生需要掌握的技巧。 应分别从心源性胸痛、呼吸系统所致的胸痛、消化系统所致的胸痛及其他原因所致胸痛来判断和处理疾病。,概 述,2019/4/18,3,胸 痛,辨识“心”痛 心源性胸痛的诊断及处理原则,2019/4/18,4,冠状动脉粥样硬化性心脏病所致胸痛的特点,胸痛性质：发紧或沉重感，如压迫、憋闷、紧缩或烧灼感 胸痛部位：心前区，胸骨体中、上段后方，可放射至左肩、左臂内侧、颈、咽

2、、下颌部等 诱因：活动或情绪激动 持续时间：数分钟、中超过30分钟 缓解因素：休息或服硝酸甘油有效 其他表现：牙痛、上肢疼痛、上腹不适 危险因素：男性、年龄（男55岁、女65岁）、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、少运动、早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄50岁）,2019/4/18,5,2019/4/18,6,支持心肌缺血 ST段水平或下斜型压低0.1mV ST-T动态改变（发作时ST段压低、抬高和T波倒置，缓解后回至正常；或有相反表现） 不支持心肌缺血 ST段压低0.1mV或上斜型压低者 T波倒置且无动态改变者 无动态的ST段压低和T波倒置者（常年均是此心电图） 半数以上AMI发病前有类似心绞痛样的前驱症状，之后进一步加重、持续时间明显延长，常大于30分钟，有时伴大汗、呼吸困难、意识改变,心电图对心肌缺血的判断,2019/4/18,7,ST段弓背向上抬高或水平压低、T波倒置、出现病理性Q波。心电图改变常与冠状动脉血管分布相一致，有定位分布的特点（此为重要的鉴别指标） 关于心肌酶谱的检查 心肌酶谱随时间进展而增高，对于较早就诊的AMI诊断价值不大 发病超过4小时的AMI患者，

3、心电图多有改变，而检查测心肌酶谱需要时间，不利于争分夺秒 根据心电图拟诊AMI后，患者应卧床休息、吸氧、建立静脉通道，酌情给予硝酸甘油含服或静滴。监测患者一般状况、血压、心率肺部啰音、心脏杂音、休克征象。无须等待心肌酶学结果,心电图对急性心肌梗死的判断,2019/4/18,8,主动脉夹层所致胸痛的特点,主动脉夹层 主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展而引发各种症状 危险因素：高血压、动脉粥样硬化、增龄 特点 96%患者有突发、急起、剧烈且持续、不可耐受的疼痛 胸痛呈逐渐加重，常有虚脱表现，血压下降不明显甚至升高，脉搏减弱甚或消失、两侧血压明显不等 48小时死亡率约50%，转诊中应绝对卧床、建立静脉通路、监测血压、心率及一般状况，适当降低血压，必要时使用镇静剂,2019/4/18,9,心肌炎所致胸痛的特点,病毒性心肌炎是临床最常见的心肌炎类型 病理表现为以心肌病变为主的实质性病变和以间质为主的间质性病变 临床可以完全无症状，也可因心肌广泛受损引起急性心力衰竭、猝死。可有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至阿-斯综合征 发病前13

4、周有病毒感染的前驱症状：发热、全身倦怠感等感冒样症状或恶心、呕吐等消化道症状 心电图 ST-T改变和各型心律失常（室性心律失常、房室传导阻滞等），严重时可出现类似AMI的表现 定位分布不明显，常为普遍性改变（所有导联均有改变） 可继发心衰、扩张性心肌病、猝死。故患者应卧床休息、进食富含维生素和蛋白质的食物,2019/4/18,10,胸 痛,2019/4/18,11,痛并呼吸着 呼吸系统疾病所致胸痛的诊断及处理原则,引起胸痛的呼吸系统常见疾病有肺部炎症、自发性气胸、胸膜炎、支气管肺癌等，其他还可见于急性肺栓塞、胸膜肿瘤、纵隔病变等。 呼吸系统疾病引起胸痛的症状，大多伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热等主要症状中的一个或多个症状，对疼痛的诊断常有提示作用 胸痛的发病年龄、疼痛部位、性质等，对病因诊断有重要意义。通过问诊和简单查体可以发现疾病 年轻、瘦高体型、男性、突发胸痛，一侧肺呼吸音明显减低，可能为自发性气胸 年轻、一侧胸痛且与呼吸运动相关、咳嗽及深呼吸加重、有胸膜摩擦音，可能为胸膜炎,鉴别诊断的基本概念,2019/4/18,12,肺部炎症所致胸痛的特点,各种原因的肺部炎症，当病变侵犯

5、到壁层胸膜时均可引起胸痛症状 胸痛部位多与病灶部位相一致，咳嗽与深呼吸时加剧 体征：可有肺实变体征，可闻及湿性啰音 血白细胞数增多10109/L常提示细菌感染 X线胸片：肺内有实变影、渗出性斑片影或间质性改变 诊断确立后，须评估病情严重程度（量表）,2019/4/18,13,自发性气胸所致胸痛的特点,突发性一侧胸痛：针刺样、刀割样疼痛，持续时间短 续发胸闷、呼吸困难、伴刺激性咳嗽（气体刺激胸膜） X线检查：气胸线（外凸弧形的细线条型） 气胸容量测定：侧胸壁至肺边缘距离1cm，约占单侧胸腔容量25%左右，2cm时约50%；2cm为大量气胸，2cm为少量气胸 多见于瘦高体型的青壮年男性或有基础肺部疾病者 气胸症状轻重与有无肺部基础疾病及肺功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及其压力大小等有关 处理 避免剧烈咳嗽和剧烈运动 症状较轻，容量25%的原发性闭合性气胸，行保守治疗（卧床休息、高浓度吸氧、适当镇痛、密切观察等） 大量气胸者，宜行闭式引流或手术治疗,2019/4/18,14,胸膜炎所致胸痛的特点,突然出现的胸痛，程度差异较大（轻微不适或严重刺痛），疼痛位于炎症部位的胸壁，咳嗽或深呼

6、吸时加重 早期：胸膜充血水肿、少量渗出，无胸腔积液（干性胸膜炎，脏层与壁层胸膜摩擦引起胸痛）。 后期：胸膜腔出现积液（渗出性胸膜炎）。随积液量增加，胸痛消失，渐出现明显气短症状。查体见胸腔积液的叩诊实音及呼吸音消失,2019/4/18,15,原发性肺癌所致胸痛的特点,男性、60岁以上、有吸烟史 胸部钝痛，性质模糊或难以描述 疼痛轻微，但部位固定。肺尖部肺癌所致疼痛多在肩部及腋下，向上肢内侧放射 常伴咳嗽、血痰或咯血、气短或喘鸣、体重下降、食欲减退等症状 胸痛渐加重常提示有胸膜、胸壁或纵隔侵犯 胸片或胸部CT检查有毛刺样、浸润斑片影,2019/4/18,16,肺栓塞所致胸痛的特点,危险因素 患者单侧下肢浮肿，疑诊深静脉血栓形成 既往深静脉血栓及肺栓塞病史 近4周内有外科大手术、创伤、卧床制动 有活动性恶性肿瘤 胸痛 胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛，临床表现缺乏特异性 伴胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、濒死感 心电图：SQT图形或非特异性V1V4的T波倒置和ST段异常,2019/4/18,17,2019/4/18,18,心电图/X线胸片,病史、物理检查,肺通气/灌注扫描,中或低度可能,动

7、脉血气分析,正常,高度可能,D二聚体,无肺栓塞,肺栓塞治疗,肺血管造影,下肢超声正常,超声心动图正常,正常,增高,胸 痛,“吃”不消的胸痛 消化系统疾病所致胸痛的诊断及处理,2019/4/18,19,鉴别诊断的基本概念,消化系统疾病引起的胸痛发作时间长短不一，常伴有消化道疾病的症状，与进食有一定关系 源于胃食管反流性疾病的胸痛呈烧灼痛、刺痛或钝痛，发作与进食、体力活动、体位改变（如弯腰、卧位等）有关，进食牛乳、饮水、抑酸剂可缓解 源于食管运动障碍的胸痛多为慢性、间隙性发作，疼痛剧烈或表现为绞痛，与进食或摄取刺激性食物、精神、心理因素有关，服硝酸甘油、钙离子拮抗剂可缓解症状,2019/4/18,20,食管源性胸痛,食管黏膜上皮的化学、物理或温度感受器受到刺激时引起的胸痛（心绞痛样症状-挤压样、挛缩样、烧灼样） 胃食管反流性疾病（GERD） 食管动力障碍性疾病：弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、贲门失弛缓症 机理 食管与心脏的神经支配重叠（食管为C8T10，心脏为T14） 内脏高敏性 外周食管感觉传入神经被致敏后，可导致对生理或病理刺激反应的增高 脑和脊髓背角水平中枢的致敏可能改变传入神经功能，

8、放大对腔内刺激的感觉,2019/4/18,21,胃食管反流病（GERD）,占非心源性胸痛的28.7%82.7% 危险因素：增龄（50岁）、男性、超体重、吸烟、饮酒 临床表现 反流症状：反酸、反食、反胆汁 食管刺激症状：烧心、胸痛、吞咽困难或吞咽疼痛。胸痛呈烧灼痛、刺痛或钝痛 胸痛发作与进食、体力活动、体位改变（卧位、弯腰）等有关，进食牛乳、饮水、制酸剂可缓解 反流并发症：食管出血、食管狭窄、食管腺癌 食管外刺激症状：咳嗽、哮喘、呛咳、咽喉炎、鼻窦炎 重叠症状：消化不良、肠易激综合征、便秘等 心理障碍状态：焦虑、抑郁、睡眠障碍等,2019/4/18,22,胃食管反流病（GERD）,拟诊GERD的指标 有典型的反流症状及反流引起的刺激症状（反食、反酸、烧心感），排除其他疾病（如硬皮病、结缔组织病等）引起的继发性食管运动障碍 诊断性治疗试验（应用标准单剂量的PPI，2次/日，治疗12周）有效，胸痛等症状消失或减轻,2019/4/18,23,弥漫性食管痉挛(diffuse esophagismus),原发性食管运动障碍性疾病 慢性、间歇性胸痛及吞咽困难 常因情绪激动或进冷食诱发，发作时间数分钟

9、至数小时不等，含服硝酸甘油或镇静剂、饮水可缓解 发作间期无不适 食管高幅、持续时间较长、非推进性、重复性收缩，致使食管呈串珠状或螺旋状狭窄而出现上述表现,2019/4/18,24,胡桃夹食管（nutcracker esophagus ）,原发性食管运动障碍性疾病 胸骨后或剑突下的慢性、复发性或间断发作性剧烈胸痛 精神、心理因素或酸性刺激性食物可诱发 硝酸甘油、钙离子拮抗剂可缓解 食管动力异常-症状性高动力性食管蠕动（高幅蠕动收缩并伴有收缩时限的延长）为主要特点的独立性疾病 具备下列条件者可考虑胡桃夹食管： 胸痛。常规心血管检查和冠状动脉造影，排除心源性胸痛 伴有或不伴有吞咽困难 食管测压显示食管高振幅蠕动收缩和持续时限延长 食管内镜和影像学检查未见食管结构异常 酸灌注或腾喜龙激发试验阳性,2019/4/18,25,贲门失弛缓症（esophageal achalasia）,食管神经肌肉功能障碍性疾病 胸骨后及中上腹疼痛，也可位于胸背部、右侧胸部及左季肋部 常伴吞咽困难、食物反流、体重减轻，吞咽困难可突然发生或间歇发作、时轻时重 情绪波动、发怒、进食过冷或辛辣食物可诱发 病情进展：腹内压力增加（咳嗽、屏气、持重物）或改变体位（弯腰、卧位）时食管内潴留物可自动流出 呕吐物或含服硝酸甘油可缓解胸痛,2019/4/18,26,急、慢性胆囊炎时，有前胸下部、心前区和上腹部程度不等的疼痛 提示胆囊疾病的线索 急性发作或慢性反复发作的右上腹疼痛，持续性，向心前区、前胸下部、右肩部和右肩胛下部放射 饱餐或高脂肪饮食后可诱发 严重时随体位改变或呼吸运动而加剧，呕吐后腹痛不减轻，可伴畏寒、发热、黄疸 右上腹压痛和（或）肌紧张，墨菲征阳性 B超示胆囊增大（6cm）、囊壁增厚（3.5mm）、胆囊双边征、胆囊胆管结石等,胆囊疾病所致胸痛的特点,2019/4/18,27,胆心综合征 胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象 心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关 心电图可有心肌缺血的改变 心脏症状随胆道疾病的控制或治愈而缓解，甚至完全恢复 发病机制 胆道神经反射学说 心脏、胆囊感觉神经在T4、T5脊神经处发生交叉、在T5T8脊神经处相重叠， 感染中毒及水

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