甲状腺包块(二)

1、甲状腺疾病(二） Thyroid Diseases,李 红 lee hong 副教授 associate professor 第三军医大学附属新桥医院 耳鼻咽喉头颈外科学教研室,一. Anatomy on thyroid,Anatomy on thyroid,Anatomy on thyroid,被膜2层 外层：甲状腺鞘(perithyroid sheath)又称假被膜：由气管前筋膜包绕甲状腺而成。 内层：甲状腺纤维囊（fibrous capsule of thyroid gland)真被膜。 两层被膜之间称外科间隙。 意义：甲状腺切除即在此间隙进行分离和操着。,Anatomy on thyroid,韧带 甲状腺悬韧带：甲状腺侧叶上端甲状腺鞘增厚形成。 甲状腺外侧韧带或Berry悬韧带：侧叶中部内侧面的甲状腺鞘与环气管韧带之间借一纤维带连接。 意义： 1、根据吞咽时甲状腺可随喉和气管运动而上下移动，判断颈部肿物是否为甲状腺的肿块。 2、手术时需先切断韧带，才能移动甲状腺。 3、喉返神经常紧贴在berry韧带的后方或穿过此韧带，手术时应加注意。,Anatomy on thyroid,甲状

2、腺浅面解剖：(由深到浅） 气管前筋膜 胸锁乳突肌前缘 舌骨下肌群(胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌） 颈深筋膜 浅筋膜（内有颈阔肌） 皮肤,Anatomy on thyroid,血液供应 甲状腺上动脉：颈外动脉 甲状腺下动脉：锁骨下动脉 甲状腺最下动脉：头臂干或主动脉弓。,Anatomy on thyroid,甲状腺上动脉与喉上神经外支的位置关系及意义 神经在动脉上内侧者占40.3 神经在后内侧者占39.5% 神经与动脉交叉者占20.2% 意义：结扎甲状腺上动脉时，越靠近腺体越安全，如结扎部位过高时，可能误扎喉上神经外支。,Anatomy on thyroid,甲状腺下动脉与喉返神经位置关系：,意义：根据神经与动脉复杂的毗临关系通常发生在甲状腺下极后方，结扎甲状腺下动脉通常远离甲状腺下极。,神经从甲状腺下动脉总干浅面 神经从甲状腺下动脉总干深面 神经从甲状腺下动脉分叉浅面 神经从甲状腺下动脉分叉深面 神经从甲状腺下动脉分叉之间,Anatomy on thyroid,甲状旁腺 棕黄色小腺体，呈米粒状或扁圆形黄豆状，一般为上下各一对，称上甲状旁腺和下甲状旁腺，位于甲状腺背面； 功能：分泌甲状旁腺素，

3、控制人体钙、磷代谢。 位置： 上甲状旁腺较固定，在甲状腺侧叶后缘中点平面之上，及在环状软骨下缘高度附近； 下甲状旁腺：后缘中下1/3交界处以下直至下端的后下方。,二、TNM分期,T分期（乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌） T1：最大直径不超过2cm，局限于甲状腺内。 T2：最大直径大于2cm，但不超过4cm，局限于甲状腺内。 T3：最大直径大于4cm，局限于甲状腺内；或不论肿瘤大 小，但突破甲状腺被膜达胸骨甲状肌或甲状腺前软组织。 T4a：肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构：皮下软组织、 喉、气管、食管和喉返神经。 T4b：肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包饶颈动脉,T4a：不论肿瘤大小，局限于甲状腺内。 T4b：不论肿瘤大小，突破甲状腺被膜。 N分期 N1： 区域淋巴结转移。 N1a：VI区淋巴结转移（气管前、气管旁包括喉前淋巴结） N1b：除VI区以外的其它区域淋巴结的转移包括单侧、双 侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结。 M分期: M0 无远处转移；M1 有远处转移,（T分期）（未分化癌）, 45岁以下的乳头状癌和滤泡状癌 I期：任何T、任何N和M0； II期：任何T、任何N和M1 45岁和45岁

4、以上的乳头状癌和滤泡状腺癌及髓样癌 I期：T1N0MO； II期：T2NOMO； III期：T3NOMO；T1-3N1aMO IV期A：T4aNON1aMO T1T2T3N1bMO； IV期B：T4b任何NMO； IV期C：任何T任何NM1 未分化癌（所有病例均为IV期） IV期A：T4a任何NMO； IV期B：T4b任何NMO IV期C：任何T任何NM1,（临床分期）,三、手术切口,锁骨上一横指领式横切口。 I/甲类切口,（翻制皮瓣）,（术后拆线前后对比）,四、部分术式的适应症 及处理体会,（一）甲状腺腺叶并峡部切除术,适应症： 占据一侧的甲状腺良性肿瘤 甲状腺T1-T2肿瘤局限于甲状腺一侧叶，未侵犯包膜者。 同侧颈转移淋巴结临床为N0者。 同侧声带活动正常。 病理未确诊，肿物为实性，质偏硬有钙化者。,手术步骤,术式要点：,先切断峡部，钝性分离患侧外侧缘，结扎切断甲状腺中静脉，使甲状腺患侧叶充分游离，有利于寻找喉返神经。 在直视下寻找喉返神经，并保护之，切除整个侧叶，寻找到喉返神经，且在分离切除过程中避免损伤是关键。 在患侧叶下极气管食管沟间寻找，从浅到深逐层纵向分离白色条束状组织。

5、 在外科间隙分离。,甲状腺游离中,左侧腺叶、峡部切除后,（二）甲状腺次全切除术,适应症 甲亢药物治疗未控制或药物治疗后复发者； 结节性甲状腺肿双侧叶结节明显且影响颈部外形，或压迫邻近器官产生症状，或出现局部恶变者。 甲状腺乳头状癌或滤泡状癌侵犯双侧叶但无包膜侵犯者，原发灶靠近峡部的侧叶或原发于峡部向左右侧叶侵犯未达腺叶背后部者。 甲状腺恶性肿瘤颈转移淋巴结临床为N0者。 双侧叶多发性乳头状癌或滤泡状腺癌，且双侧叶癌均未达侧叶背后部者。全身情况能耐受全麻者。,手术步骤,术式要点,三要点： 钝性分离、充分暴露； 断中静脉、游离外侧缘； 断下动静脉、游离下极。,（三）甲状腺癌联合根治术,甲状腺T1-T4a肿瘤，无喉、气管、食管侵犯，能根治性切除。 颈部淋巴结相互融合，与胸锁乳突肌、颈内静脉分界不清，但与颈动脉、颈椎分界清楚。 无远处转移。 全身情况能耐受全麻者。,术式要点,本术式由颈淋巴结清扫术和甲状腺一侧叶峡部切除术所决定。原发灶根治性切除组织与同侧颈淋巴清扫组织应通过颈深筋膜连接保持连续整块切除；注意避免受损淋巴管里含有癌细胞的淋巴液外溢而造成术野污染； 气管前及同侧气管旁淋巴结也应清扫

6、（具体范围）甲状腺癌容易发生该区域的淋巴结转移； 乳头状癌或滤泡状腺癌其细胞分化程度较高，恶性程度较低，颈部淋巴结转移癌一般较长时间停留在包膜内，突破包膜向包膜外扩散在临床中较为少见，应严格选择这一术式。,（四）功能性甲状腺癌联合根治术,甲状腺乳头状或滤泡状腺癌T1-T4a肿瘤，无喉、气管或食管侵犯，能根治性切除。 颈转移淋巴结临床为N1a或N1b，颈部CT检查显示肿大淋巴结,术式要点,在根治性切除肿瘤的基础之上，尽可能保留组织器官及其功能的肿瘤外科原则为依据，同侧颈部转移淋巴结采用功能性颈清扫术，原发灶采用腺叶峡部切除术。 同侧气管旁及气管前淋巴结清扫也是本术式的一个重要内容。 前上纵隔淋巴结CT检查应列位术前常规。,（五）胸骨后甲状腺肿物切除术,、型胸骨后甲状腺肿物患者。 乳头状癌或滤泡状癌伴前上纵隔淋巴结转移者。 出现呼吸困难或吞咽受阻的胸骨后甲状腺肿物患者。 纵隔影像提示胸骨后甲状腺肿物或转移淋巴结有完整包膜，与纵隔周围组织分界清楚。 全身情况能耐受全麻者。,（六）前上纵隔淋巴结清扫术,乳头状癌或滤泡状癌原发灶可做根治性切除或已做根治性切除。 甲状腺癌伴气管前或气管旁淋巴结肿大

7、，病理证实为乳头状或滤泡状腺癌淋巴结转移。 影像学显示前上纵隔淋巴结肿大，其直径大于1cm，其边界清楚，与周围重要器官无黏连。 胸骨后迷走甲状腺肿物伴前上纵隔淋巴结肿大，出现气管受压征像，与周围重要器官分界清楚无黏连。 全身情况能耐受全麻者。,五、甲状腺癌非手术治疗,外放射治疗：主要用于未分化癌的治疗，分化型甲状腺癌对放射线不敏感； 内放射治疗：131I的射线可以破坏甲状腺组织，分化型甲状腺癌具有摄131I的功能，可以用于治疗分化型甲状腺癌，特别是存在血行转移灶（肺、骨）情况。 内分泌治疗：抑制促甲状腺素TSH的分泌，从而避免某些分化性甲状腺癌在TSH刺激下生长，用于预防和治疗术后的复发和转移； 化疗：用于无法手术或手术失败的情况。,六、颈前带状肌处理体会,如果肿瘤体积小或腺外侵犯不明显时：可沿颈白线分离双侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，向外牵开，沿甲状腺包膜表面游离，充分显露甲状腺。 如果肿瘤侵及胸骨甲状肌，则紧贴胸骨舌骨肌深面游离，将胸骨甲状肌与肿瘤保留在一起，等待一并切除。 肿瘤十分巨大，胸骨舌骨肌不易游离，可于胸骨上缘约1cm处水平切断该肌肉，向上翻起，以充分显露甲状腺及胸骨上间隙。

8、,七、术后护理,患者去枕平卧，全麻病人待病人清醒后改为半卧位。 术后当天，应严密观察病人的呼吸、脉搏、血压情况，尤其应观察病人的呼吸情况，当病人出现进行性呼吸困难并伴颈部肿胀时多数是由伤口内活动性出血所致，应立即拆开缝线，吸出积血，呼吸困难一般随即缓解，否则应考虑喉头水肿或气管塌陷或声带麻痹，经对应处理如无缓解，行气管切开术。,术后护理,术后待麻醉清醒后，可进半流质饮食，48小时候后可进正常饮食； 当术后负压吸引24小时10ml即可拔除负压吸引管。 术后5天应用抗生素预防感染； 术后5天抽出缝线。,谢谢！,颈部淋巴结清扫范围,范围应包括： 气管前、气管旁淋巴结；（） 颈后三角；（） 全部颈内静脉淋巴结链（ ）,如何寻找喉返神经？,在患侧胸锁关节上方，将胸锁乳突肌及颈动脉鞘内容物拉向外侧，于椎前筋膜表面寻找甲状腺下动脉，沿其向甲状腺走行方向寻找与之交叉的喉返神经； 将患侧胸骨舌骨肌拉向对侧，显露甲状腺上极，紧贴上极切断甲状腺上动脉，然后沿外科间隙向内下游离侧叶，于环甲关节周围寻找定位喉返神经； 侧叶肿瘤巨大，不易游离抬起时，断峡部、显露环状软骨及颈段气管，然后沿环状软骨表面向外钝性游离至环甲关节周围寻找定位喉返神经； 肿瘤完全包裹喉返神经，应于肿瘤最下端、气管食管沟内钝性分离寻找喉返神经，然后沿其行程向上追溯，切开神经周围的肿瘤，至环甲关节神经入喉处。,颈清扫方式,在甲状腺峡部下方分离气管前淋巴组织及脂肪组织，在气管前壁表面偏向健侧切开气管前组织，至胸骨切迹水平； 用弯钳分离胸骨上窝气管前及患侧气管旁淋巴结，注意保护喉返神经； 将这些淋巴组织向上分离，至甲状腺下叶。,

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