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无创性正压通气(nippv)的临床应用

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1、无创性正压通气（NIPPV）的临床应用,蛇口人民医院（西区）急诊科王刚,起源与发展脉络,圣经造物主用地上的泥巴塑成人，将气吹进人的鼻孔，于是就成为活的具有灵魂的人。（西方学者） 1935年Barach 发动机驱动面罩通气治疗肺水肿。上世纪80年代后期 NIPPV应用临床。 1989年Medurit等 10例报告引起极大关注。今后10多年国内外迅速普及应用，上世纪90年代初美国伟康双水平气道正压通气机（(Bi-Level Positive airway pressure)推荐到我国。,NIPPV与有创通气的比较,表1 NIPPV与有创通气的比较类别连接死腔密封同步吸气辅助通气镇静药患者舒适性清除入睡后出现方法紧固性触发相压力的保证物使用和配合要求分泌物上气道阻塞 NIPPV 罩或接口器增大较差要求较高较低较低不能高困难有有创通气插管或切开减小好要求稍低可较高较高可以低容易无,NIPPV在抢救呼吸衰竭中的临床地位,NIPPV基本操作程序,合适的工作或监护条件掌握适应症和禁忌症（选择标准）患者的教育

2、摆好体位选择连接器和呼吸机开动呼吸机、参数初始化和连接患者逐渐增加通气压力和容量严密监护（漏气、吸痰等）疗效判断防止并发症和不良发应辅助治疗（湿化、排痰等）,开展NIPPV基础条件,人员的培训合适的工作地点改善NIPPV设备，连接方法与呼吸机认识NIPPV与有创通气的区别其通气效果不如有创通气稳定可靠外，对患者舒适性、配合性要求高，需有严格操作程序和应用经验。具有监护和紧急插管条件。,适应症与选择标准,适应症：主要有：COPD急性发作，型呼衰（心源性肺水肿、急性肺损伤、ARDS），手术后呼衰，神经肌肉疾病，辅助脱机或拔管后呼衰加重，哮喘，肥胖低通气综合征，胸廓疾病引起的限制性通气障碍，睡眠呼吸暂停综合征，呼吸康复治疗等。选择标准：清醒合作的病（COPD、麻醉例外）血液动力学稳定；不需要气管插管来保护气道或清除过多的分泌物，（神志迟钝、吞咽障碍、上消化道大出血需气道保护）；无面部创伤；有适合病人的面罩。,绝对禁忌症：心跳呼吸停止；昏迷、呼吸微弱；误吸可能性高；合并其它器官功能衰竭；面部创伤、畸形；不合作（2mg吗啡）相对禁忌症：（略）,通气模式,有创通气所有

3、模式均适合于NIPPV，通常为辅助通气模式。常用的是PSV或PSV+PEEP，同步性好，舒适。新的模式有压力调控容量转换（PRVC）、压力增强通气。容量触发较压力触发同步性好。,通气参数较初始化和适应性调节见表2,表2 NIPPV常用通气参数参考值参数参考值潮气量 7-15ml/kg 呼吸频率 16-30/min 吸气流量递减型，足够可变，峰值：40-60L/min 吸气时间 0.8-1.2s 吸气压力 10-25cmH2O 呼气压力（PEEP）依患者情况而定（常用：3-5cmH2O， I型呼吸衰竭时需要增加,呼吸参数视具体情况调节。为提高舒适性和依从性，压力必须从低水平开始。通常吸气相压力从4-8cmH2O、呼气相压力从2-3cmH2O开始。如开始即压力过高，病人感到不舒适而拒绝治疗，一直都低可能又达不到理想疗效。,NIPPV病人与通气机连接,接咬口器简便、死腔小，重复呼吸，但须用力咬住，适用于一般情况好的清醒病人。鼻罩死腔小，较少误吸、窒息，可清楚发音，允许咳嗽、进食，较少引起幽闭恐怖。入腔后无法保证口腔密闭而漏气，不适合严重呼衰。面罩适合于严重

4、呼吸困难和呼衰病人一般认为其通气效果优于前二者。,NIPPV时的监护,面罩：合适配套、舒适感、分泌物、皮肤坏死治疗反应：a.生理系指标：SaO2、呼出潮气量、血气分析 b.客观指标：呼吸频率、血气分析、心率 c.主观指标：呼吸困难、舒适感、神志呼吸肌负荷：胸锁乳突肌、矛盾性腹部运动腹部：胃胀气、随吸气运动注： 1、通气1小时内查血气，据此调节参数，2-6小时复查血气。 2、一般通气30-60分钟后病人能适应，人机配合良好。 3、镇静呼吸1小时内可纠正，病人自然安静。此与有创通气使用大量镇静剂不同。,中断NIPPV标准,表3 中断NIPPV标准 1.因为不舒适或疼痛，不能耐受面罩 2.不能改善气体交换或呼吸因难 3.需要气管插管来处理分泌物或保护气道 4.血流动力学不稳定 5.心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著的室性心律失常 6.因CO2潴留而嗜睡或低氧血症而烦躁不安的病人，应用NIPPV30min后神志状态没有改善,疗效判断,临床：气促改善、辅助呼吸减轻、呼吸频率减轻、SaO2增加、HR减慢等。血气：1-2小时后PaCO2下降16%，PH7.30，PaO240mmHg，提示初始治疗有效，继续使用，否则调整方案或改有创通气。,常见不良反应,口咽干燥、面部皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、排痰障碍、漏气、睡眠性上呼吸道阻塞。,小结,NIPPV临床疗效是肯定的。如选择病人和应用方法得当，可以改善通气量，改善肺血氧合功能，减轻呼吸肌负担，使呼吸肌得以休息，减轻气管插管机会，促进患者的康复和降低病死率。,

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