强化icu管理提高医护质量

1、强化ICU管理 提高医护质量,管理出质量！,【ICU历史】,随着社会进步和医学科学的进展，危重病监护医学(CCM)（加强医疗病房，intensive care unit、ICU）已成为一门独立的综合性新兴边缘学科, 是医院中必不可少的医疗单位。能否及时、高效地救治各类或成批急危重症患者，反映了一个国家、一个地区、一所医院的管理水平和医疗技术力量。,ICU,【危重病医学的发展历史】,19世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是ICU的起源。 Dandy在Hopkins医院建立神经外科病房，不但促进医学专业化的发展，而且使较为危重的病人得到集中管理。,【ICU系统的建立和发展】,二次大战前，Dandy和Cushing建立起第一个24小时管理的术后恢复病房; ICU在二次世界大战中得到空前发展；战后受经济影响则停滞不前。 1950年前后由麻醉科医师向外科专业作了推广。二十世纪五十年代脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美国洛杉矶医院用50多台“铁肺”（呼吸机）

2、抢救呼吸衰竭的病人。,【机械通气的开始】,【技术的进步和推广】,同期的欧洲：1952年 Denmark 脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital 31名呼吸肌麻痹患者 27名相继死亡 麻醉科医生Bjan Ibsen 气管插管,【技术的进步和推广】,75名病人手法通气 24小时内 动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒 死亡率从87%降低到40%以下,欧洲:Ibsen组织多个专业专家队伍，在实验室配合下建立起一个共有105张病床的抢救单位，给病人进行手动式通气。这个多学科的和先进的医疗单位就是现代完善的ICU的最早尝试。 几年后，Frank和John在美国病房里设置了计算机监护系统，系统工程师成为了监护队伍的一部分，护士队伍也得到了发展。这导致护理学分支重症监护护理学的产生。 58年美国Beltimore医院麻醉科医师Safar也建立了一个专业性的监护单位，并首次正式命名危重症监护病房(Critical Care Unit, ICU)。 至2003年，仅美国已大约有上万个这样的治疗单位。,【 ICU的模式】,中心(综合)或专

3、科ICU？ 呼吸监护病房(RICU)， 冠心病监护病房(CICU)， 外科监护病房(SICU) 内科监护病房(MICU)等等。 现在，美国有专门执照的危重症监护医生，其中2/3是内科医生，其余是麻醉科，儿科，和外科医生。,【危重病医学在中国的发展简史】, 20世纪70年代“三衰病房”（天津） 20世纪80年代ICU在中国出现（北京协和） 1995年台湾省危重病医学会成立 1996年中国危重病医学分会成立 2001年中华各省危重病医学分会相继成立 中国危重病医学的本科教育与学科建设 2005年中华ICU学会成立！ 2008年二级学科！,【危重症监护(治疗)学和ICU】,危重症监护的定义是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大量医学监护的一种医学监护模式。 ICU是危重病医学的发源地，也是危重病医学的重要的临床医疗、教学和科研基地。 80年代就有学者估计在美国每年200万死亡者中大约有1/3是在“他的真正死亡时间到来之前死亡”，而且其中有1/3可以通过现代危重症医学而得救。 本世纪初期，脊髓灰质炎使呼吸衰竭成为不能生存的同义词。但是“铁肺”和人工通气成功的救活了不

4、少患者，使医学界看到了希望，也认识到了抢救设备和专业技术的重要性。,危重病医学科（ICU）,ICU（Intensive Care Unit） 危重病医学学科的临床基地 ICU的中文名称？大陆：重症监护病房或加强医疗病房；香港：深切治疗病房；台湾：加护病房 ICU？I See You!,危重病医学与急诊医学的区别,抢救危重病人的两个主要环节是：急症抢救和重症监护，他们之间存在着若干密切的联系，但又有本质的区别。 两个独立的专业，分属不同的医学会 危重病医学的精髓是连续监护下的治疗，要求做到快速、准确、精细、全面。时间相对较长，负责全院，侧重于院内抢救。 急诊主要负责院前急救，其业务核心是“快”，是短时间、相对简单的医疗行为，有“病人的收发室”之称。,ICU的特征,集中最危重的病人 集中高科技和贵重的医疗设备 集中受过专门训练、掌握危重病医学学科知识与技能、有专门经验的医务人员。 利用先进的手段对病人实施24小时的监护和对生命的支持、对不良因素的清除。,【ICU的任务】,ICU应用先进监护设备，严密监测病人的病理生理变化和对治疗的反应；应用先进的生命支持手段对病人实施准确有效的治疗干预，阻

5、止病情的恶化，促使病情的好转。 ICU反映的是危重病的综合救治水平，是展示医院医护整体水平的窗口；是衡量现代化医院的重要标志之一；也是医院建设中重要的和不可缺少的治疗单位。,ICU是个年轻学科，危重病人多、病情复杂，抢救任务大、病人周转快，病人的来源靠各科提供，去向靠各科疏导，专科会诊靠各科参与，专科情况靠各科处理，离开了全院各科室的鼎力支持和帮助，ICU寸步难行、一事无成。因此，不仅领导要重视，给更多优惠政策，全院各科室也要大力扶持，把办好ICU看成是自己的一分责任，一分义务，使“办好ICU”成为全院人员的共识。,【全院帮助ICU ！】,ICU与各科室的关系,“关系密切，优势互补，唇齿相依，休戚相关，相互促进，共同提高”。 成功的ICU 会弥补各学科的不足，解除大家的后顾之忧，成为大家可靠的后方和理想的基地，反过来，各学科的发展又充实了ICU的内容，为ICU的发展提供了平台。,办好ICU的三要素,能否解决好“三材（才）”是办好ICU的基本条件。 “三材（才）”就是病材、器材和人才。,病材是基础，没有病材，无源之水，无本之木，无米之炊，没有生存的基础，谈不上发展提高。 入住ICU的病材

6、的标准： （1）有恢复可能的危急重症病人 （2）急性或慢性疾病的终末期，如无法遏制的大出血、恶性肿瘤的临终状态，耗遏已尽的植物人等，ICU不能给予有效的帮助，故不属于ICU收治的范围。,器材是条件，没有必要的监护治疗设备，就难以完成高水平的监护抢救，医疗质量上不了档次。,人才是关键，应该培养和造就一批安心本职工作，思想敏锐，视野开阔，奋发进取，乐于奉献的ICU专业人才，形成一个有朝气、有干劲、有作为的集体。特别是学科带头人应该远见卓识，知识渊博，作风民主，富于开拓进取精神。,ICU的主要技术,呼吸支持技术 循环支持技术 心肺脑复苏术 感染控制技术 血液净化技术 营养支持技术,【ICU使用价值的评价】,美国马萨诸塞州总医院18张病床的内科监护病房于1977年至1982年期间收治6680例患者中，ICU患者的病死率为7.9%，而全医院包括ICU的为13%。此外，Safar的另一个资料显示，1973年在美国俄例冈州大学中，当各科独立的ICU被一个多专业的ICU取代后，衰竭患者的病死率从30%降到了10%。 如何提高ICU使用价值，一直是医学界研究重点。在1986年Knau等总结了美国13家医

7、院中病死率最低的ICU的经验。,【ICU使用价值的评价】,必须采用规范的治疗途径。 有一个具有相当权威的，可以处理出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者(院长)。 医师、护士要有相当高的专业水平，掌握重症监护技术和熟练各种医疗设备的使用。 护士和医生有十分强的协调关系。 总之，危重症监护医学是目前医学界最新学科，ICU已成为医院中不可缺少的治疗单位。“监护”是ICU的精髓，集中处理危重患者的任务，决定了它的多专业性。规范化管理对ICU发展有十分重要的意义。,ICU的作用,医院整体实力的集中体现、医疗水平的“晴雨表” 为病人提供最大限度的生命保障 减轻临床各科的工作压力 为各科的技术创新提供有力保障 医护人员的重要培训与科研基地 提高医院设备的使用率、增加经济收入 直接效益与间接效益 社会效益,ICU医护人员的风度,谈吐举止文明、优雅 珍视生命、尊重所有人 乐于帮助别人 善意指出别人的错误 虚心接受别人的批评,强化ICU管理、提高医护质量,今天不努力工作、明天将努力找工作！,今天不努力工作，明天将努力找工作！,ICUI See You！？,领导支持方能成功！,人们都这么说 !,

8、学习型ICU！团结ICU！,管理出效益！,ICU医师、护士是什么？,医师 护士,“技能型紧缺人才！”,管理出安全！,医院ICU,起步虽晚，但发展迅跑 ；,队伍壮大，但滞后需要 ；,装备精良，但人才太少 ；,效果明显，但问题不少 ；,上了水平，但地位不高 ；,道路艰难，但前景看好！,管理出质量、效益、安全！,规范ICU管理 加强三基培训,提高医护质量！ 减少医疗、护理差错事故的关键 ！,管理出质量、效益、安全！,保障病人平稳渡过ICU期 避免和减少住ICU的并发症 提高危重病人的康复质量,这是ICU医生、护士的职责 ! 也是医患双方的共同愿望 !,目的,管理出质量、效益、安全！,意外事件为辅 35% 失误（人为过失）65% (Keat 348例事件分析) 杭燕南.当代麻醉学,2002,意外事件 原因分析,管理出质量、效益、安全！,患者,男,39岁,择期胆囊切除术。 硬膜外阻滞效果不全。 先后静脉加注哌替啶50mg、异丙嗪25mg 氟派利多10mg、咪唑安定10mg、氯胺酮若干 手术者发现血紫；心肺复苏成功 ,但呈植物人。 年余期内共花医疗费80多万,法院终判再付现金90万元。,170万元

9、！ -江苏最大麻醉赔偿案,管理出质量、效益、安全！,麻醉选择错误？ 是管理问题！,管理出质量、效益、安全！,入科前会诊适应症、转运风险； 选择合适的抢救方法和药物， 维持良好的状态； 连续监护、记录、分析生命指征等， 力求使其处于可允许范围之内； 判断仪器的工作状态； 了解病理生理进程，增强团队意识; 适时发现、处理危急情况， 及时有效地处理相关并发症； 及时请求支援！,内容,管理出质量、效益、安全！,始于入科 - 全程管理 抓住重点 - 分级管理 因人而异 - 目标管理 调查研究 - 信息管理 按章办事 - 规范管理,方法,管理出质量、效益、安全！,维持ICU病人生命指征稳定的努力 应从入科前开始 应贯穿ICU过程的始终 应持续至转出ICU后近期,围ICU期 管 理,ICU管理方法 全程管理 分级管理 目标管理 信息管理 规范管理,管理出质量、效益、安全！,ICU管理方法 全程管理 分级管理 目标管理 信息管理 规范管理,抓住重点 纲举目张,管理出质量、效益、安全！,重 点 ICU管理中的,技术水平差、责任心 不强是ICU的杀手 !,管理出质量、效益、安全！,准备不足的插管麻醉诱导 应用肌松药，但是不插管。 ICU、手术室外的麻醉与镇痛 “没有准备（插管、麻醉机）就诱导、大量镇静” 是万万使不得的 噢 ！,呼吸抑制的 其他情况,管理出质量、效益、安全！,患者，男，76 岁；前列腺摘除术后。 硬膜外麻醉，平顺。 术后镇痛 吗啡1.5 mg+生理盐水8 ml， 一次硬膜外腔注射。 送回病房30 min后,发现神情淡漠，呼之不应， 呼吸微弱，口唇紫绀； BP 80/40 mmHg HR 56 bpm,吗啡硬膜外镇痛呼吸抑制1例,胡小雪. 浙江永康市一院,2002,管理出质量、效益、安全！,明确目标 努力实现,ICU管理方法 全程管理 分级管理 目标管理 信息管理 规范管理,管理出质量、效益、安全！,了解生命指征的生理范围 评估具体病人的生命指征 制定生命指征可允许的波动范围 努力维持生命指征于此范围之内,目标管理 方法,管理出质量、效益、安全！,冠脉灌注压 心室舒张

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