围手术期血糖管理------产科

1、围手术期的糖尿病管理 产科 2016.4,围手术期血糖管理 妊娠糖尿病管理,手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理,糖尿病患者与手术,大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术. 经历PTCA，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术. 手术应激等造成血糖控制挑战. 血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 . 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要.,应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素 应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高 全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降 应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强,手术对血糖控制的影响,反调节激素对机体的影响,儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖元合成减少，外周组织利用血糖能力降低，胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生成。 糖皮质激素：使肝脏糖异生增加，血糖升高，促进蛋白质分解和负氮平衡,减少机体组织对葡萄糖的利用 胰高糖素：肝糖输出增加，促进脂肪分解和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑。,血糖控制不佳对手术的影响,导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能

2、力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增高,病人满意度降低。,目 录,手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理,手术前评估病史回顾,糖尿病确诊日期 目前症状 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间 服用的OTC药品 SMBG和HbA1c结果 目前体重和曾经最大体重 住院史：包括手术和其他疾病 LMP和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA，及严重低血糖史,手术前评估实验室检查,根据术前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）检测 结果评估最近血糖控制情况 手术前检测血常规和血电解质 如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估。 如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查,血糖控制的目的,不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率 有利于伤口愈合 尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 避免在麻醉和术中用药时引起低血糖,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前对健康状况和血糖控制全面评估 手术时机的选择： 术前空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小时血糖11.1mmol/L的非急诊

3、手术，应予推迟 并发症的筛查： 心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,术前口服降糖药的应用,原口服降糖药不需变更者: .病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 .空腹血糖在8.0mmol/L以下 .手术类别为小型手术 .如服用长效口服降糖药，于术前3天停用（饮食改变，如禁食或改半流） .改用短效或中效的口服降糖药 .术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,需要应用或改用胰岛素者： 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.0mmol/L以上 手术类别为大型手术 短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 监测血糖，调整胰岛素剂量,术前胰岛素的应用,老年病人的特点,老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高 老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现 加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症 老年人的术前检查与血糖调

4、控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l,目 录,手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理,术中血糖控制口服降糖药,口服药物控制血糖良好的手术患者： 中大型手术术前停用口服药，改用胰岛素控制血糖,术中血糖控制注射胰岛素,接受胰岛素治疗的大手术患者： 停用皮下胰岛素 手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液 采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后,术中血糖控制血糖监测,血糖监测： 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次手指血糖 血糖控制目标：5.0-11.0mmol/L,1型糖尿病患者围手术期治疗,胰岛素静脉滴注初始速率：0.5-1.5units/小时 有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 每小时监测血糖，调整胰岛素用量 应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量 每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生 注意补充电解质,术中葡萄糖需要量,基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加； 术中葡萄糖成人每分钟2-4mg/kg体重，儿童每分钟5m

5、g/kg体重。,术中胰岛素使用方法,方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3-0.4u 患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。,术中胰岛素需要量,目 录,手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理,术后监测,小型手术患者： 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 大型手术患者： 监测血糖（每2-4小时监测一次） 监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2-4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护,输液管理,禁食时每天输注葡萄糖注射液1500 -2000ml（ 相当于葡萄糖75-100g） 以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素） 必要时给予肠外营养 维持水、电解质平衡，保证足够营养 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,饮食管理,病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划。 在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质（15%-20%）及碳水化合物（60%）的摄入。,糖尿病手术

6、治理后饮食原则,（一）饮食进展及进食速度: 1.饮食进展应采渐进式阶段饮食，依序如下： 术后排气前：禁饮食,术后通气后头三天：首先试饮少量水，观察有无呛咳、腹胀等症状。34次无不适后，可进无渣全流食（米汤、菜汤、过滤果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶类的食物以防胀气）。无渣全流给予量宜逐渐增加，开始时每小时3060毫升，而后视病患适应情况再慢慢增加，至少每2到3小时就应喂食一次，每次约200毫升。,通气后的第3-7天：半流食（藕粉、蛋羹、面条、面片等），每日45餐； 第7天以上 ：可逐渐过渡到软食或糖尿病饮食。,糖尿病手术后的患者一般不要求严格的饮食控制及所谓的“忌口”。但我们提倡健康饮食，而不能没有节制地暴饮暴食。 1.避免大量食用浓缩甜食（如:糖、可乐、蛋糕、冰品等）； 2.避免刺激性食物； 3. 避免过于油腻食物，可预防呕吐及体重增加； 4. 术后三个月内不宜摄取冰水、咖啡、茶类、酒精类等刺激物。,（二）不宜摄取的食物:,血糖管理,术后用胰岛素或口服降糖药治疗 应用口服降糖药者，及时调整药物剂量和种类，必要时加用胰岛素 空腹血糖控制在6.0-8.0mmol/L 餐后血糖控制在7.0

7、-11.1mmol/L之间 注意预防和及时处理低血糖 因疼痛会导致对抗激素分泌增加，使血糖升高，因而应该采取适当措施减轻术后疼痛,手术切口愈合,血糖11.1mmol/L时，手术切口愈合会受影响 小心护理伤口，及时发现感染、渗出等情况,注意事项,注意病情变化 有感染倾向者加用抗生素 注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA） 预防血管栓塞： 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,出院指导,为患者提供清楚的书面指导，其中包括: 血糖控制目标及自我血糖监测方案 饮食指导 切口护理 体力活动 胰岛素 其他药物治疗 随访计划等,糖尿病与妊娠,妊娠期间糖尿病的分类,糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者或者在妊娠期间血糖达到糖尿病诊断标准 妊娠期糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病,妊娠高血糖的危害,对母亲的危害： 1、高血糖可导致胚胎发育异常 2、发生妊娠期高血压可能性增高。 3、羊水过多、巨大儿 4、晚发生糖尿病酮症酸中毒 5、再次怀孕发生率高达3369% 对胎儿的危害： 增加胎儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症

8、与创伤的危险）、早产和新生儿低血糖发生的危险性,糖尿病妇女妊娠前的准备,计划妊娠 病史和体检 糖尿病的病程 急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖 慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变 详细的糖尿病治疗情况 其他伴随疾病和治疗情况 月经、生育、节育史 家庭和工作单位的支持情况,受孕前准备,开始口服叶酸 停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖 停用他汀类药物 严格将血压控制在130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂,受孕前准备,严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（毛细血管全血）在4.5-5.6mmol/L之间；餐后血糖在5.6-6.7mmol/L之间 检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗 加强糖尿病教育 戒烟,妊娠期间糖尿病管理,1、尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次. 2、针对妊娠妇女的糖尿病教育. 3、密切监测血糖谱。血糖控制的目标是空腹血糖3.3-5.1mmol/L之间，餐后1小时血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L ，低血糖：血

9、糖3.3mmol/L 4、尤其要避免酮症的发生。如血糖明显高于正常上限, 应考虑开始胰岛素治疗.,妊娠期间糖尿病管理,饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重 每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗 加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况 如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩 分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制,分娩后糖尿病的管理,分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖 多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药 分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并进行终身随访 部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久性的1型或2型糖尿病 健康教育,妊娠糖尿病产后饮食管理,一般原则： 设计最有利的膳食及最个体化的饮食计划，并注意整个过程强调尊重患者的饮食习惯和对患者实行自我营养治疗和管理的重要性。 正常分娩的产妇可进食适量、易消化的软食或普食；剖宫产术后六小时后可进免糖免奶的流质饮食，此后以肠道排气作为可以开始进食为标志。,小结,围手术期血糖管理原则是避免血糖过高、过低 胰岛素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱发生，利于维持水、电解质代谢及酸碱平衡。 择期手术一般在710mmol/L范围内为宜。 围手术期应遵循各类疾病围手术期饮食治疗指导，待应激期过后逐步过渡到糖尿病饮食。,案例 1,糖尿病患者王先生的血糖控制平稳，拟进行接台手术，清晨6时测血糖为5mmol/L，医生予5%葡萄糖 500ml+INS 6U 缓慢静脉滴注。王先生拒绝用药，认为自己患有糖尿病，不应该应用葡萄糖输液。 问题：如何应对病人的反应？,案例 2,三位糖尿病术后患者： A女士：按要求进食，空腹和餐后血糖分别为 7mmol/L和9.7mmol/L B女士：进食很少，空腹和餐后血糖分别为 5.5mmol/L和7mmol/L C女士：不进行饮食控制，想吃什么就吃什么，空腹和餐后血糖分别为 8.8mmol/L和18.4mmol/L 问题：哪位病人的血糖控制最理想？哪位病人术后伤口的愈合会发生问题？,谢谢您的聆听,

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