合理用药—药物临床应用的一点体会--黄艾平

1、合理用药药物临床应用的一点体会,湖南省人民医院药学部 黄艾平 主任药师,1,2,临床常见革兰氏阴性菌、阳性菌特性,3,由 慢 到 快,5%,0%,10%,18%,21%,厌氧菌,兼性厌氧,兼性需氧,需氧菌,专性需氧,13%,爆发点,空气组成：78% N2，21% O2，0.03% CO2,氧含量,需氧菌（1821%）：说明生长、代谢旺盛、繁殖速度也较快、消耗物质快，主要以大量的菌体影响为主，对药敏感 兼性需氧（10 18% ）：说明微生物多途径产能（需氧、酵解或并存），生长较快 专性需氧（521%） ：说明几乎只有需氧氧化产能途径，对环境的适应性极强，生长速度随环境变化大，对药物易耐受。 兼性厌氧（510%） ：能适应多变环境，生长较快，与环境有关，对药物不敏感 厌氧菌（05%） ：以酵解供能为主，生长慢，主要以毒素影响为主,4,5,抗菌药物：具有抑制或杀灭病原菌能力的化学物质。,人体,抗菌药物,致病菌,耐药,抗菌药物,吸收 分布 代谢 排泄,不良反应,吞噬 免疫,感染 治病,6,7,不同种类抗菌药物的作用机制,8,青霉素类： 杀菌作用强、毒性低、价廉 新品种抗菌谱广（氨苄西林，对不产

2、酶的肠杆菌属、沙雷氏菌和普通变形杆菌等G-杆菌有效） 青霉素G大剂量CSF浓度高 过敏反应率高 注意：绝大部分都是钠盐或钾盐，所以需特别注意对血管的刺激性、PH的改变和心功能的影响,9,青霉素类,10,头孢菌素类： 头孢菌素类是一类广谱半合成抗生素，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反 应较青霉素类少见等优点 根据抗菌谱、对-内酰胺酶的稳定性以及对G-杆 菌的抗菌活性不同，头孢菌素分为四代 注意：对凝血功能的影响,11,头孢菌素类,13,碳青霉烯类： 广谱：覆盖G+、G-菌（包括绿脓杆菌）和厌氧菌，但对屎球菌、嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药 对产ESBL和AmpC酶高度稳定 可以被金属酶、KPC等水解 注意：不适用于轻中度感染，更不可作为预防用药,不同碳青酶烯之间的比较,14,厄他培南：1.半衰期较长，11.4h, QdB id; 2.毒性不大，可以用于3个月以上的婴儿； 3.对铜绿、鲍曼效果不佳。,由 低 到 高,由 低 到 高,由 低 到 高,碳青霉烯类,出现中枢症状：幻觉、谵妄、错觉状态、惊厥、癫痫发作、麻痹、休克 停药48小时后幻觉一般消失，停用1012小时后谵妄可

3、能消失。单次剂量越大出现中枢症状可能性越大，所以一般不增加单次剂量，宁可增加用药次数。,15,16,-内酰胺酶抑制剂复合制剂类： 细菌产生-内酰胺酶ESBL是对 -内酰胺类抗生素最常见也是最重要的耐药机制。 -内酰胺酶抑制剂本身抗菌作用弱，但可以和青霉素或头孢菌素类抗生素联合使用，和细菌产生的 -内酰胺酶结合，使酶失活，从而保护青霉素或头孢菌素类抗生素不被细菌产的灭活酶水解，扩大抗菌谱，增强抗菌活性。,17,头霉素类： 抗菌谱与二代头孢相似，抗菌活性略差 对ESBL稳定 抗厌氧菌活性增强 Eg：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 单环类（单酰胺类）-氨曲南 ： 窄谱抗生素，不覆盖G+细菌和厌氧菌 对G-细菌良好活性，包括肠杆菌科细菌和绿脓杆菌 氧头孢烯类-拉氧头孢： 抗菌谱广，覆盖绿脓杆菌和脆弱拟杆菌；对G+细菌效果差,18,氨基糖苷类： 抗菌谱主要针对需氧革兰阴性杆菌 典型的浓度依赖型抗生素 耳、肾毒性较大 口服吸收差；多数经肾脏排泄 酸性环境中作用减弱 注意：耳毒性与钙离子浓度有很大关系,19,大环内脂类： 作用机理：抑制蛋白质的合成，是细菌繁殖期快速抑制剂。 支原体、衣原体感染的首选药

4、物 抗菌谱窄 覆盖需氧G+和G-菌、部分厌氧菌、非典型病原体 不同品种间交叉耐药性 碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液 血药浓度低，在前列腺浓度相对较高 药物不易透过血脑屏障,20,四环素类： 广谱抗生素；覆盖G、G细菌、非典型病原体、多数厌氧菌； 口服、静脉、局部应用； 不良反应胃肠道反应、肝毒性、儿童使用影响牙齿和骨骼 注意：对钙的吸收、沉积以及骨形成有很大影响,21,氟喹诺酮类： 抗菌谱广，覆盖G、G、非典型病原体、结核菌 半衰期长，服药次数减少，患者依从性好 组织分布广，组织穿透力强 多数有口服和注射剂型，口服吸收好，利于序贯治疗 过敏反应少 患者耐受良好(但某些品种出现严重不良反应已撤市) 中枢神经系统不良反应多 影响软骨发育，儿童不宜 药物相互作用，如茶碱、华法林等 交叉耐药，耐药上升快 可能影响生态,22,糖肽类万古霉素(稳可信) 、去甲万古霉素和替考拉宁（他格适）： 主要作用于G球菌 对MRSA/PRSP/肠球菌保持良好的抗菌活性 是MRSA 感染的经典治疗 VRE（耐万古霉素肠球菌） GISA（糖肽类中度敏感金葡菌）有增加趋势 不良反应有肾毒性、过敏反应（

5、红人综合征）,万古霉素,万古霉素的不良反应： 局部肿胀、静脉炎、耳毒性、肾毒性、呼吸抑制、肝毒性、血液毒性（罕见粒细胞）、代谢影响（糖代谢）、过敏、休克、红人症、药热、药疹、皮肤粘膜综合征、二重感染,23,万古霉素,药物热可能出现的时段。 发生在用药过程中30分钟，多伴药疹，如果皮温高、有热汗出，精神好，可暂时不停药，继观，体温可达42，感觉不是很热。 发生在用药后30分钟，一般皮温不高，但感觉内热、烦躁，应积极降温。 出现在用药过程中3、5、7、10天后，每天发烧一次，持续1小时左右，体温可能39，积极降温。 出现在停用后3-10天，持续高温3840，积极降温。,24,25,林可霉素和克林霉素： 抗菌谱与红霉素类似，抗G为主 克林霉素抗菌作用强于林可霉素 克林霉素对厌氧菌活性好 不良反应以胃肠道反应为主，腹泻发生率高 可发生伪膜性肠炎,26,氯霉素： 人类发现的第一个广谱抗生素 抗G细菌活性大于抗G细菌 可引起骨髓抑制、再障、灰婴综合症等严重不良反应 临床上已很少应用,27,多粘菌素： 针对G-细菌 肾毒性明显，较少全身用药 由于泛耐株的出现，重新评价多粘菌素的价值 磷霉素： 覆盖G

6、+和G-细菌，包括葡萄球菌属、肠杆菌科、绿脓杆菌和部分厌氧菌；和其他抗菌药物无交叉耐药；蛋白结合率低,28,绝大部分抗真菌药物肝毒性比较大，对电解质的要求比较高，电解质紊乱时对心脏的毒性相对较高 在电解质紊乱时，抗真菌药物引起心脏毒性几率更大。所以在考虑使用抗真菌药物之前，必须先纠正电解质紊乱，,抗真菌,29,抗生素,抗生素的疗效和副作用与内环境的改变有很大的关系 青霉素类：绝大部分都是钠盐或钾盐，所以需特别注意对血管的刺激性、PH的改变和心功能的影响 头孢类：需特别注意对凝血功能的影响 碳青酶烯类：不适用于轻中度感染，更不可作为预防用药 (与说明书不同，说明书预防、治疗),30,抗生素,氨基糖苷类：耳毒性与钙离子浓度有很大关系 四环素类：对钙的吸收、沉积以及骨形成有很大影响 喹诺酮类：需注意肝毒性、肾毒性、横纹肌溶解对韧带的损伤、对物质代谢的影响，特别是血糖异常改变、光毒性（不仅药要避光，人也要防止暴晒）,31,局部感染菌血症败血症脓毒血症重度脓毒血症（出现呼吸血压体温异常）全身炎症反应综合症（SIRS） 多器官功能障碍综合症（MODS） 脓毒性休克（血压持续降低） 全身炎症反应综合

7、症（SIRS）：是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合症；SIRS发展的最终结果为多器官功能障碍综合症（MODS） 全身炎症反应综合症（SIRS）:1998年美国全美胸外科年会提出,感染,药物治疗必须保证安全、有效 安全：1.药品本身安全：药物不良反应对人体的损伤在可控范围之内； 2.病理状态下对药物的反应在可控的范围，特别是肝肾功能损伤 有效：1.药品本身的质量、选择适宜性对因对症 2.机体的病理生理不影响药物疗效，如电解质酸碱改变,32,33,当抗生素很强，但效果不佳的时候、或CRP，TCP降下来又马上升上去，这个时候必须考虑全身炎症反应，继而不是加强抗菌，而是必须考虑抗炎抗毒，减少甚至暂停抗生素 抗生素选用的品种、用量必须与机体的免疫功能相适应,微生物：阳、阴、厌、真 启用抗生素：先杀后抑 降阶或停用抗生素：先抑后杀,34,抗菌药物,严密监控肝肾功能: 严密监控肝肾功能至今还没有一个统一、明确的标准。一般要求用药前、用药中、停药后肝肾功能有个比对； 严密监控一般在用药后3天，与用药前比对； 一般监控57天，或根据药物对肝肾的影响而定（甲亢、结

8、核） 例如：抗结核药引起肝损： 谷丙转氨酶升高1倍：观察，是否为一过性改变 升高2倍：联合用药减一、更换 升高2.5 3倍：必须暂停，护肝，等肝功能恢复后,35,纠蛋白 纠酸中毒 不宜长期使用（易导致电解质紊乱、出现利尿剂抵抗）,36,利尿剂,及早、足量使用，症状缓解后减停 急性发作时，禁用降尿酸药 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药或逐渐减量 降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,六、痛风的治疗： 急性痛风性关节炎治疗的注意事项,37,【注意事项】 1本品不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状，不能作为抗炎药使用。因为本品促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加重关节炎急性期症状。 2本品必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后(一般在发作后两周左右)方开始应用。 3服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。 4本品用于血尿酸和24小时尿尿酸过多，或有痛风石、或有泌尿系结石及不宜用促尿酸排出药者。 5本品必须由小剂量开始，逐渐递增至有效量维持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。

9、6与排尿酸药合用可加强疗效。 7用药前及用药期间要定期检查血尿酸及24小时尿尿酸水平，以此作为调整药物剂量的依据。 8有肾、肝功能损害者及老年人应谨慎用药，并应减少一日用量。 9用药期间应定期检查血象及肝肾功能。 【孕妇及哺乳期妇女用药】禁用。 原则上禁用于痛风急性期,别嘌呤醇,38,禁用于心肌梗死早期有严重低血压，收缩压100mmHg及心动过速时 严重贫血、青光眼、颅内压增高 已知对硝酸甘油过敏者 禁用于同时使用了西地那非的患者，会使硝酸甘油的降压作用（肺动脉高压临床实际应用时当西地那非扩血管降压效果不明显时，往往加用硝酸甘油，这时必须从小剂量开始） 收缩压100mmHg使用硝酸甘油可能会使血压出现难以逆转的；心梗出现心动过速时使用可能出现加重供血不足，加重心绞痛；使用时注意血容量。,39,硝酸甘油,新活素用于抗心衰，有降压、利尿作用。适用于血容量充足的，前提是血压偏高，EF55。收缩压低于90禁用。停用后降压作用持续23小时，幅度2030mmHg. 左西孟旦用于抗心衰，有一定的强心作用，适用于血压偏低的、血容量偏低的，EF55，脉压差20。 用新活素的时候，及时开放双通道，用盐水或多巴胺，收缩压110mmHg时开始。不管是新活素还是左西孟旦都必须及时纠正电解质，酸碱，不然效果不好。,40,新活素、左西孟旦,新活素：心活素、冻干重组人脑利钠肽,禁用：心源性休克、收缩压90mmHg 使用时收缩压110mmHg应减量或停用，同时用0.9NS维持血容量、血压（可以用多巴胺），停药后一般作用持续2小时降压，可能降至9080 mmHg. 所以在使用新活素时最好用双通道，维持血压。,41,新活素：心活素、冻干重组人脑利钠肽,禁用：心源性休克、收缩压90mmHg 使用时收缩压110mmHg应减量或停用，同时用0.9NS维持血容量、血压（可以用多巴胺），停药后一般作用持续2小时降压，可能降至9080 mmHg. 所以在使用新活素时最好用双通道，维持血压。,42,多巴胺、多

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