牙周炎的伴发病变

1、牙周炎的主要病理改变和临床表现,牙周袋形成 袋壁的慢性炎症 牙槽骨吸收和附着丧失,牙周炎的伴发病变 secondary lesions of periodontitis,牙周牙髓联合病变 Periodontal-Endodontic Combined Lesions 根分叉病变 Furcation Involvement 牙周脓肿 Periodontal Abscesses 牙龈退缩 Gingival Recession 牙根面敏感 Root Sensitivity 呼吸异味（口臭）Breath Malodor, Halitosis,牙周-牙髓联合病变 Periodontal-Endodontic Combined Lesions,牙周科,牙周组织和牙髓的解剖通道 Anatomical Interrelations of Periodontium and Pulp,组织学发生来源相同 牙周袋内和感染的牙髓内都存在以厌氧菌为主的混合感染 在解剖学方面相互沟通,牙周组织和牙髓的交通途径?,牙周组织和牙髓的交通途径(一),根尖孔 apical foramen： 是牙周组织和牙髓的重要通道。,

2、牙周组织和牙髓的交通途径(二),根管侧支 lateral root canal: 27.4%的离体牙有侧支根管 根分叉区20% 60%有侧支根管。,牙周组织和牙髓的交通途径(三),牙本质小管dentinal tubules: 10%18%的牙齿在牙颈部无牙骨质覆盖 牙颈部的牙骨质很薄，很容易被刮除或硬牙刷磨除.,牙周组织和牙髓的交通途径(四),解剖异常anotomical abnormalities: 畸形舌侧沟、牙骨质发育不良、牙根外吸收、根折裂等。,牙周组织与牙髓组织之间的交通途径,根尖孔(apical foramen) 根管侧支(lateral root canals) 牙本质小管(dentinal tubules) 某些解剖异常（anatomical abnormalities）,牙周-牙髓联合病变的临床类型 Clinical Patterns,牙周-牙髓联合病变的临床类型 Clinical Patterns,牙髓根尖周病对牙周组织的影响 influence of endodontic lesions on the periodontium 牙周病变对牙髓的影响 influen

3、ce of periodontal disease on the pulp 牙周病变与牙髓病变并存 coexistence of periodontal and endodontic lesions,牙髓根尖周病对牙周组织的影响,根尖周感染的急性发作-牙槽脓肿 牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变,牙髓根尖周病对牙周组织的影响,牙槽脓肿 (alveolar abscess) 若不及时从根管引流， 可延其他阻力较小的途 径排出。 多穿破根尖部骨膜至粘膜 下 粘膜瘘管或窦道 不涉及牙周组织,牙槽脓肿脓液的引流途径,沿牙周膜间隙向龈沟（袋）排脓 在根分叉处形成窄而深的牙周袋。 唇颊侧骨板较薄处,脓液由根尖周组织穿透附近的牙槽骨到达骨膜下，掀起软组织向龈沟排出。,及时牙髓治疗，除去感染源-牙周病损能很快愈合 根尖周病未得到彻底治疗且反复急性发作-牙周炎病变成立,牙周袋形成，牙槽骨吸收，牙齿松动，牙龈瘘管，X线片表现为典型的“烧瓶型”或“日晕圈”状病变,牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变,根管壁侧穿或髓室底穿通 髓腔或根管内封入烈性药（砷制剂、戊二醛、塑化液、干髓剂等） 牙根纵裂(vertic

4、al root fracture),陈XX，女，26岁，髓室底穿通,PD:,3,6,7,3,3,3,FI:,3,3,黄X，男，24岁，砷烧伤,牙根纵裂 vertical root fracture,常见于RCT后，平均发生在3.25年，亦见于未行RCT的牙齿（华人） 原因：过度扩大根管、修复体桩核不当、 过大的合力、死髓牙牙体发脆,牙根纵裂 vertical root fracture,临床表现：钝痛、咬合痛（尤其是局限于某一个牙尖的咬合痛）、窄而深的牙周袋、反复牙周脓肿、牙龈瘘管 X线片：早期仅见牙周膜增宽，典型的根尖部根管影像增宽,“牙髓根尖周病” “牙周病变”的共同特点,牙髓无活力，或活力异常； 牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙或患牙的局限部位，邻牙的牙周基本正常或病变轻微； 早期患牙无明显牙槽嵴吸收，或虽有广泛的根尖周骨密度降低但还隐约可见牙槽嵴和骨小梁影像；慢性期可见与根尖病变相连的牙周骨质破坏。,牙周-牙髓联合病变的临床类型 Clinical Patterns,牙髓根尖周病对牙周组织的影响 influence of endodontic lesions on the per

5、iodontium 牙周病变对牙髓的影响 influence of periodontal disease on the pulp 牙周病变与牙髓病变并存 coexistence of periodontal and endodontic lesions,牙周病变对牙髓的影响,逆行性牙髓炎(retrospective pulpitis) 长期存在的牙周病变，袋内的毒素可对牙髓造成慢性、小量的刺激 牙周治疗对牙髓也可有一定影响,逆行性牙髓炎(retrospective pulpitis),深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3处的根管侧支进入牙髓,引起牙髓充血和发炎 表现为典型的急性牙髓炎,牙髓有明显的激发痛等 患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩，牙齿一般松动达度以上,牙周病变对牙髓的影响,逆行性牙髓炎(retrospective pulpitis) 长期存在的牙周病变，袋内的毒素可对牙髓造成慢性、小量的刺激，轻者引起修复性牙本质形成，重者或持久后可引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死 牙周治疗对牙髓也可有一定影响,牙周病变对牙髓的影响,因牙周炎拔除的无龋牙中，64%有牙髓

6、的炎症或坏死 牙髓病变的程度及发生率与牙周袋的深度成正比 临床表现牙髓活力迟钝的牙，80.6%已有牙髓的炎症或坏死,牙周病变对牙髓的影响,逆行性牙髓炎(retrospective pulpitis) 长期存在的牙周病变，袋内的毒素可对牙髓造成慢性、小量的刺激 牙周治疗对牙髓也可有一定影响,牙周病变对牙髓的影响,刮治和根面平整时，将牙根表面的牙骨质刮去，常使牙本质暴露，造成根面敏感和牙髓的反应性改变。 牙周袋内或根面的用药，如复方碘液、碘酚、枸橼酸等均可通过根管侧支或牙本质小管刺激牙髓。 含高浓度过氧化氢的牙齿漂白剂也可刺激牙髓引起症状和颈部牙根吸收。,牙周-牙髓联合病变的临床类型 Clinical Patterns,牙髓根尖周病对牙周组织的影响 influence of endodontic lesions on the periodontium 牙周病变对牙髓的影响 influence of periodontal disease on the pulp 牙周病变与牙髓病变并存 coexistence of periodontal and endodontic lesions,牙周病

7、变与牙髓病变并存 true combined lesions,二者发生于同一个牙齿，各自为独立病变。 当病变发展到严重阶段时，二者可互相融合和影响。,true combined lesions,SUMMARY,牙周牙髓联合病变的治疗原则 Treatment Principle,找出原发病变，彻底消除牙周、牙髓两方面的感染源。,牙髓根尖周病来源 预后良好 牙周病损来源 疗效预测性差,取决于牙周病损的预后,1. 牙髓根尖病变引起的牙周病变,合理治疗顺序： 清除牙髓感染源 清除牙周袋内感染 完善的根管充填 预后：较好,治疗前,治疗后1年,2. 牙周病损来源,牙髓活力 牙髓治疗？ 牙周治疗疗效 牙周袋深、病变长久，牙髓活力迟钝（尤其是多根牙），建议RCT,3.逆行性牙髓炎,判断牙周预后,拔除,牙髓治疗,牙周系统治疗,Question,牙槽骨吸收至根尖1/3的重度牙周炎的患牙，如何进行检查?治疗设计时需要考虑哪些情况？,REFERENCE,Bergenholtz G, Hasselgren G. Endodontics and periodontics. In:Lindhe J, Karring

8、 T, Lang NP, eds. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 3rd ed. Copenhagen:Munksgaard,1997 Carranza FA Jr., Newman MG eds. Glickmans Clinical periodontology. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1996 Ilan Rotstein & James H. S. Simon. Diagnosis, prognosis and decision-making in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions. Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 165203,牙周脓肿 Periodontal Abscesses,牙周科,牙周脓肿的概念,非独立的疾病，伴深牙周袋 位于牙周袋壁或深部牙周组织中的局限性化脓性 炎症，可引起周围胶原纤维和骨组织的破坏 一般为急性过程，也有慢性牙周脓肿

9、,发病因素 causal factors,深袋内化脓性炎症向深部结缔组织扩散，不能向袋内排出，形成袋壁软组织内脓肿 复杂深牙周袋，脓性渗出不能引流，特别是累及根分叉区时 全身抵抗力降低或严重全身疾患，如糖尿病患者易发牙周脓肿,发病因素 causal factors,洁治和刮治时将感染推入袋底深部组织 SRP不彻底，或未经刮治就使用抗生素，虽袋口紧缩，但深层炎症仍在 牙髓治疗中髓室底或根管侧穿、根纵裂 一些毒力较强的牙周致病微生物在袋内定植和增殖，使感染加重、扩散,临床表现 clinical features,急性牙周脓肿 慢性牙周脓肿,急性牙周脓肿 acute periodontal abscess,发病急：椭圆形或半球状的肿胀突起，牙龈红、肿、光亮 早期（1-2天）：搏动性疼痛，患牙 “浮起感”，叩痛，松动 后期（3-4天）：局限、波动感，疼痛减轻，溢脓或破溃 探诊: 深牙周袋 全身症状,慢性牙周脓肿 chronic periodontal abscess,不积极治疗 急性过程 慢性牙周脓肿 反复发作 牙龈窦道（fistula） 平坦/肉芽样增生 溢脓 咬合不适 叩痛不明显,多发性或反复发作的牙周脓肿，要警惕全身疾病背景 糖尿病？,诊断与鉴别诊断,牙周脓肿与牙槽脓肿 (alveolar abscess) 牙周脓肿与牙龈脓肿 (gingival abscess),牙周脓肿 牙槽脓肿,牙周脓肿 牙槽脓肿,牙龈脓肿 gingival abscess,局限于龈乳头及龈缘 无牙周炎病史，无牙周袋和AL X线片无牙槽骨吸收 一般有异物刺入牙龈等明显的刺激因素 除去刺激因素(异物、菌斑牙石），排脓引流后不须其它处理,牙周脓肿的治疗原则 treatment principle,止痛、防止感染扩散、引流脓液 初期：清除大块牙石，冲洗牙周袋，袋内放药，必要时全身给以抗生素或支持疗法 后期：引流，辅以漱口液，彻底除去刺激因素,QUESTION,急性牙周脓肿的处理原则？,根分叉病变 Furcation Involvement,牙周科,根分叉病变（FI ）的概念,牙周炎发展到较重

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