概述症状护理

1、内科护理学,考试课 90学时 平时成绩 考试成绩,第二章 呼吸系统疾病病人的护理,第一节 概述,护理教研室,内科护理学,呼吸系统疾病是我国的常见病 新的呼吸系统疾病出现致使： 死亡率：在城市：第4位，占13.6% 在农村：第1位，占22. 46% 发病率：逐渐增加,第一节 概述,甲型H1N1流感,甲流疫情在中国目前已经提前进入流行高发期和持续快速上升期 三大特点： 以学校暴发为主。 从城市向农村地区持续蔓延 流行强度持续增加，部分地区已进入高发期,第一节 概述,一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系（复习） 二、护理评估,内容要点,第一节 概述,目标要求,掌握呼吸系统疾病的个性化评估内容 了解呼吸系统的结构功能与疾病的关系,一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系,（一）呼吸道 1、 上呼吸道：,第一节 概述,鼻、咽、喉,上呼吸道,2、下呼吸道分为,第一节 概述,一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系,（一）呼吸道,传导性气道（解剖死腔） 从气管至终末细支气管为气体出入的通道，不参与气体交换。 气体交换性气道（呼吸区）从呼吸性细支气管开始一直到肺泡,下呼吸道,一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系,什么

2、叫小气道？,吸气状态下内径2mm的细支气管，包括第6级以下的细支气管和终末细支气管称为小气道 特点- 管壁纤细 管壁菲薄 无软骨支撑而容易塌陷,一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系,气管、支气管壁的组织结构,粘膜层： -杯状细胞：分泌粘液 -柱状纤毛上皮细胞： 10001500次/分钟清除呼吸道内分泌物和异物 长期炎症：脱落、融合、 倒伏、畸变 粘膜下层：疏松结缔组织、粘液细胞 固有膜：弹性纤维、胶原纤维、平滑肌,分述,气管、支气管壁的组织结构,纤毛细胞,杯状细胞,电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变,粘膜层,气管、支气管壁的组织结构,粘膜下层：疏松结缔组织，含有粘液细胞、浆细胞 慢性炎症粘液分泌增多，痰液增多，粘稠度增加 固有膜（外膜）：由软骨、结蹄组织、平滑肌。 平滑肌仅存在C型软骨缺口处,(二）肺：,组成 肺泡、肺泡上皮细胞 肺泡巨噬细胞、肺间质 功能：气体交换场所,一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系,型细胞-95%，气体交换场所 型细胞-分泌表面活性物质（早产儿发育不全）,2、肺泡上皮细胞,(二）肺：,1、肺泡总面积1

3、00m2 平静状态下1/20进行气体交换，超强储备力,表面活性物质,型 细胞,型 细胞,毛细血管内皮细胞层,上皮基膜,间质层,毛细血管基膜层,（三）肺的血液供应,1、肺循环（功能血管） 组成：肺动脉、肺毛细血管、肺静脉 功能：气体交换功能 特点：低压、低阻、高容 2、支气管循环（营养血管） 组成：支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉 功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜 特点：压力高,（三）肺的血液供应,肺循环与体循环相通： 全身皮肤、组织、 器官的菌栓、血栓、 癌栓均可到肺，肺 部病变也可向全身 播散。,小结,（三）肺的血液供应,（四）胸膜腔和胸内压,胸膜：壁层胸膜（感觉神经） 脏层胸膜 胸膜腔：指由胸膜壁层与胸膜脏层围成的密闭、潜在的 腔隙 胸内压-负压 吸气末期为 510mmHg 呼气末期为 35mmHg 肺内压-吸气时为负压 呼气时为正压,（五）肺的呼吸功能,1、肺通气-外界环境与肺之间的气体交换。 原动力-呼吸肌的收缩与舒张 每分钟通气量每分钟进入或排出呼吸器官的总气量 即：潮气量（400-500ml） 呼吸频率 （16-20次/分） 肺泡通气量每分钟进入或呼出肺泡的气体

4、量 即：每分钟 通气量-死腔量（150ml 呼吸频率） 2、肺换气： 肺泡与血液之间通过呼吸膜以弥散的方式进行的气体交换 ：,（六）肺的防御功能,1、物理防御： （1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用 （2）黏液纤毛运载系统：自净作用 （3）咳嗽反射、打喷嚏 （4）支气管收缩：逐出颗粒 2、生物学防御： （1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞 （2）免疫防御：IgA,（七）呼吸的调节,呼吸调节中枢-延髓/桥脑 化学调节-O2、CO2、H+,第一节 概述,二、护理评估,病史患病及诊治经过、目前状况、心理、社会、生活及家族史 身体评估-见书 实验室-血常规和痰液检查-见书 痰液观察-颜色、性质、量、气味,痰标本收集方法: 1) 晨起清水漱口3次 2) 用力咳出深部第一口痰液 3) 无菌容器加盖 4) 2小时内送检 5) 无痰患者，3-10%盐水雾化吸入导痰 6) 尽可能在抗生素使用（或更换）前进行 注：留取下呼吸道标本，防污染,第一节 概述,咳嗽与咳痰 肺源性呼吸困难 咯血,【教学内容】,第二节 常见症状和体征,掌握-“咳嗽”、“咳痰”的护理评估；胸部物理排痰措施、操作方法及注意事项

5、；咯血的概念、特征、咯血窒息时病人的表现、咯血窒息的危险因素；肺源性呼吸困难的概念、临床类型、身体评估内容 熟悉-呼吸系统常见症状的发生原因和临床特征；熟悉呼吸系统疾病护理诊断，根据护理诊断提供有关护理措施 了解呼吸困难的常见病因及症状特点,学习目标与要求,（一）定义 咳嗽：是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清 除气道分泌物及异物。是机体的反射性保护 最常见症状 咳痰：是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气 管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌 物从口腔排出体外的动作,一、咳嗽、咳痰,2、病因 感染因素- 理化因素-异物、粉尘、刺激性气体 过敏因素- 心血管疾病：左心衰竭 其他：药物等,（二）咳嗽咳痰分类及病因,1、分类干性咳嗽、湿性咳嗽,一、咳嗽、咳痰,一、咳嗽、咳痰,（三）护理评估,1、病史 诱因-加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间、有无咳嗽无效或不能咳嗽 干咳、湿咳、时间等见20页 咳痰颜色、性质、量、气味，不同疾病痰的颜色鉴别21页 2、身体评估生命体征、体位、皮肤黏膜、胸部检查 3、实验室及其他血气分析、X线检查,咳痰评估, 颜色： 大

6、量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰-阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 量 气味 性状,咳痰评估, 量：大量痰100ml/日（支扩、肺脓肿） 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰,一、咳嗽、咳痰,（四）护理诊断、护理目标,清理呼吸道无效-与痰液粘稠、胸痛、意识障碍引起的无效咳嗽有关 目标痰液变稀，易于咳出；掌握有效咳嗽方法；掌握体位引流方法,（五）护理措施,【清理呼吸道无效】 1、病情观察痰液的颜色、性质、量、能否有效咳出 2、环境与休息 3、饮食 4、促进有效排痰- 5、用药护理,一、咳嗽、咳痰,分述,清理呼吸道无效护理措施,1、病情观察痰液的颜色、性质、量、能否有效咳出 2、环境与休息 环境：1820、5060% 体位：坐位或半卧位 避免诱因：戒烟 3、饮食：三高、补水1500ml/d 4、促进有效排痰,有效咳嗽,湿化气道,胸部叩击,体位引流,气管切开,机械吸痰,4

7、、促进有效排痰,清理呼吸道无效护理措施,分述,方法： 取坐位或卧位 腹式呼吸5-6次 深吸气，屏气3-5秒 身体略向前倾 短而有力咳嗽23次 同时收缩腹肌,（1）有效咳嗽注意事项,清理呼吸道无效护理措施,经常变换体位 胸痛不敢咳嗽的处理,（2）湿化气道注意事项,防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰 避免湿化过度：10-20min 控制湿化温度：3537 防止感染：定期消毒、无菌操作 避免降低吸入氧浓度 用药注意： 糜蛋白酶有过敏倾向，引以注意,清理呼吸道无效护理措施,胸部叩击,适应症久病体弱、长期卧床、排痰无力者 禁忌症 咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者 方法 坐位侧卧位 ，手指弯曲并拢，掌侧呈杯状，以腕力从肺底由下向上，由外向内有节奏的叩击胸壁或背部，每一肺叶叩击13min，120180次/min 正确的叩击空而深的拍击音,清理呼吸道无效护理措施,清理呼吸道无效护理措施,胸壁震荡方法,双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位 吸气时手掌放开，不施加任何压力 从吸气最高点开始 在整个呼气期手掌紧贴胸壁， 施加一定压力 并作轻柔的 上下抖 以震荡病人胸壁约57次 每一部

8、位重复67个呼吸周期,清理呼吸道无效护理措施,震动排痰机- 可以代替拍背和胸壁震荡,清理呼吸道无效护理措施,适应证年老体弱、长期卧床、排痰无力 禁忌证-气胸、肋骨骨折、病理性骨折史、咯血、低血压、心衰肺水肿 方法 注意事项-评估 操作前准备 操作时 操作后护理,2223页 ,胸部叩击,胸部叩击注意事项,操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始） 操作中： 宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚 避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击515min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成 操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。 操作后：休息、口护、观察、听诊肺部,体位引流第六节,定义：利用重利作用使肺、支气管内分泌物排出体外 适应症：有大量脓痰而排痰不畅者 禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、 肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者 引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下,清理呼吸道无效护理措施,体位引流,清理呼吸道无效护理措施,体位引流注意事项见第六节,引流

9、前：解释、明确病变部位，确定引流体位 操作中： 为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位 引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部,清理呼吸道无效护理措施,机械吸痰,适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者 注意事项： 吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上， 进去时不要吸、边退边吸 吸痰前后可先提高吸入氧浓度 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次 观察痰液性质和病人反应,清理呼吸道无效护理措施,清理呼吸道无效护理措施,1、病情观察 2、环境与休息 3、饮食 4、促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流 机械吸痰 5、用药护理慎用麻醉性镇咳剂,总结,二、肺源性呼吸困难,【定义】是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常 【弄清5个概念】 肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎,呼吸困难分3种,吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿瘤 如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。 如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困

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