咯血诊断和处理-新

1、咯血诊断和处理原则,概 念,咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血后，经口腔咳出。,个人史,注意了解个人是否有吸烟史、结核病接触史，及个人职业史。 发生于年幼者多见于先天性心脏病。 儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。 肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血以青壮年患者多见。 女性患者月经期呈周期性咯血，须考虑子宫内膜异位症,有长期大量吸烟者应警惕肺癌。 从事有害粉尘作业者有患尘肺病引起咯血的可能。,既往史,了解患者的呼吸系统、心血管及其他系统疾病史，传染病史、外伤史。 幼年有麻疹或百日咳病史，长期反复咳嗽、咳浓痰，应考虑支气管扩张症的可能。 近期去过传染病疫区，应排除流行性出血热 有食用生蟹者，应考虑肺吸虫病的可能。,症状,咯血的性状 鲜红色多见于肺结核、支扩、肺脓肿、支气 管结合、出血性疾病。 暗红色多见于二尖瓣狭窄。 粉红色泡沫痰多见于急性左心衰。 粘稠暗红色痰多见于肺梗死。 铁锈色痰多见于大叶性肺炎、肺吸虫病。 砖红色胶冻样痰多见于克雷白杆菌肺炎。,伴随症状,大咯血的主要症状为胸闷、胸痛。 伴有发热常见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺梗

2、死、流行性出血热。 伴有胸痛常见肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肿瘤。 伴脓痰常见于肺脓肿、支扩、空洞型肺结核并发感染。,伴皮肤粘膜出血常见于血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病。 伴黄疸常见于肺出血型钩端螺旋体病。,体检,注意一般状态和生命体征，如血压、心率、呼吸、神志。 一旦发现低血压或大咯血所致的窒息，需立即给予急救处理，迅速稳定生命体征。 观察患者皮肤颜色是否正常，是否有出血点或贫血的体征。,发绀：见于急、慢性心肺疾病，先天性心脏病。 颈部及其他部位浅表淋巴结肿大：见于淋巴结结核、转移性肿瘤、淋巴瘤等。,肺部体征 大咯血的主要阳性体征有肺部啰音、呼吸音降低或消失。 肺部湿性啰音：见于肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，以及气道血液存积、急性左心衰。 极限性哮鸣音：见于肿瘤、支气管异物引起的支气管狭窄或不完全阻塞。,双肺散在干湿啰音：提示慢性喘息型支气管炎。 胸膜摩擦音：见于累及胸膜的病变如肺炎、肺脓肿、肺栓塞。,心脏杂音 二尖瓣面容、心律失常、心脏杂音或血管杂音见于循环系统疾病。,杵状指/趾 见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌、先天性心脏病

3、。,2、诊断,实验室检查 血常规： -白细胞及中性粒细胞比例增高，伴或不伴核左移，提示有感染可能。 -红细胞计数有助于估计失血的程度。 -血小板计数异常提示凝血障碍。 -如发现幼稚细胞提示白血病的可能。 -嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可能。 凝血功能：凝血时间、凝血酶原时间异常提示凝血功能障碍。,其他血液检查：血型、血电解质、肝肾功能、血D-二聚体、血细胞压积、动脉血气分析。 -血细胞压积有助于估计失血的程度。 -动脉血气分析有助于评估病情严重程度。 -血D-二聚体增高时应排除肺栓塞。 -肝肾功能检查有助于查找导致咯血的其他原因。,液检查：痰涂片及痰培养有助于寻找肺部感染所致咯血的致病原，如细菌、真菌，寄生虫卵。 -怀疑肺结核时，直接涂片镜检抗酸杆菌是一项重要的检查。 -痰液细胞学检查有助于肺癌的早期诊断。,初步影像学检查,胸部X线检查：可初步鉴别潜在病因，例如肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺部肿瘤、慢性支气管炎、尘肺。 -大咯血：除原发病灶表现外，还可见肺内积血实变、双侧肺内血液播散等表现。 心电图和超声心动图：可能发现引起咯血的心脏疾病或肺栓塞。,正确判断出血位置

4、是急诊治疗咯血的关键,有胸痛等症状和阳性体征、X线胸片异常表现者，出血部位与异常发现部位大都一致。 -根据患者的既往史，大致能判断原发病因，对判断出血部位有一定的提示意义。 -有些患者的出血部位并不在已知的原发病灶一侧或病灶较严重一侧，因此在诊疗过程中需不断确认出血部位。,4、病因诊断,进一步辅助检查 根据临床需要，当临床资料提示咯血是某一类病因引起时，侧选择该系统的特殊检查。 支气管镜检查：适用于某些气管支气管疾病，例如支气管结核、支气管肺癌患者。 胸部影像学检查：CT扫描（必要时注射造影剂增强扫描）、肺通气和灌注扫描、肺血管造影有助于确定是否存在肺栓塞。 骨髓检查：可能发现血液病所致的咯血。,呼吸系统疾病的诊断要点 支气管扩张症：部分患者反复咯血，多有长期咳嗽、浓痰史。 肺结核：约半数患者有不同程度咯血，可有结核中毒症状及呼吸系统症状，如慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。 患者多支气管肺癌：咯血量少量到中量，持续性或间断性咯血。在40岁以上，可伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦。 心血管疾病：咯血量可多可少，患者多有心脏病病史，常见疾病包括风湿性心脏病二尖瓣狭窄，急性左心衰竭、肺动脉高压

5、。,窒息和休克的抢救处理,大咯血窒息的表现 大量的血淹溺肺泡，阻塞气道所致： 患者突感胸闷难忍，烦躁不安，面色苍白或发绀； 咯血突然减少或中止，呼吸困难，喉部作响，大汗淋漓，甚至意识丧失。 -因窒息和顽固性低氧血症常导致患者死亡。,大咯血窒息的抢救处理,保持呼吸道通畅：立即清除口腔异物及咽喉部血凝块，用吸引器吸血。 -取保持头低足高45俯卧位，并轻拍患者健侧背部，以利于血块咯出或血液流出。 -气管插管或切开：紧急情况时考虑行气管插管或切开。 静卧：绝对卧床休息，尽可能减少搬动和长途传送，以免途中颠簸加重咯血。 吸氧：高浓度吸氧，以快速纠正低氧血症。 密切监护：收入ICU，床旁监护生命体征、心电图及血氧饱和度等，详细记录咯血量，观察有无新鲜出血。 -迅速建立静脉通道，按需补充血容量。 -胸部病灶部可放置冰袋。,药物治疗：,-止血药：例如垂体后叶素等影响肺部血管的药物、抗纤溶药物。 -镇静剂：如小剂量的地西泮，用于缓解患者的恐惧、焦虑情绪。 -镇咳剂：咳嗽剧烈和频繁者酌情给予。 -抗菌药物防治继发感染。,出血性休克的表现,患者出现头晕、心慌、出冷汗、少尿或无尿、意识障碍、面色苍白等症状；

6、心率100次/分、收缩压30mmHg.,出血性休克的紧急处理,补充血容量 根据出血程度确定补液量及液体性质，以维持血流动力学稳定，使血红蛋白水平维持在80g/L以上。 -扩容应迅速而谨慎，过多扩容会引起再出血和增加病死率。 -应避免仅应用氯化钠溶液，因其不但会促进再次出血，也会加重血管外液体的蓄积。 开放静脉通路，备血，通常先输液，如有以下情况可考虑输血： -收缩压30mmHg；心率增快，120次/分。 -血红蛋白50g/l，红细胞压积25%。,病情危重、紧急时，输液、输血宜同时进行。 -不要一开始时只输血不输液，因为急性失血后血液浓缩、较黏稠，此时输血并不能改善微循环的缺血、缺氧状态。 -当收缩压50mmHg时，要适当加快输液、输血速度，甚至需加压输血，以尽快使收缩压升高至80-90mmHg，血压稳定后减慢输液速度。 -输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。,其他措施 对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血过量、过快引起的急性肺水肿，最好根据中心静脉压来确定补液量。 必要时应及时补充血浆、血小板等。 有意识障碍和排尿困难的患者需留置导尿管。,紧急支

7、气管镜检查和治疗 针对出血部位选用： -冷盐水灌洗 -气囊导管止血 -激光冷冻止血 -支气管动脉栓塞术,其他治疗措施,一般处理措施 小量咯血无需特殊处理，让患者休息，按需给予对症治疗；中量以上咯血需严格卧床休息，尽量减少患者的移动。 正确体位：向患侧卧位以保持健侧肺的气体交换，并预防血液进入健侧支气管内或误吸。 -出血部位不明时采取平卧或半卧位。 鼓励患者轻咳，将气道内积血轻轻咳出吐尽，以免滞留于呼吸道内，阻塞呼吸道或造成肺不张。 给予心理疏导，消除患者的紧张焦虑情绪。 饮食：以温凉适中、半流质或流质为主。 -大咯血期间暂时禁食，禁食期间应给予足够热量以保持体力。 保持大便通畅，避免用力排便而加重出血。,气管管理 吸氧：呼吸困难、休克、窒息、先兆窒息者，或动脉血气检查提示存在低氧血症者应给予氧疗。 保持患者呼吸道通畅，及时清除口腔及咽喉部血凝块。 -床边放置吸痰器等抢救设备。,密切监测 中等量以上咯血患者应加强护理，密切观察，定时测量血压、脉搏、呼吸、意识状态等重要生命体征；危重大出血和老年患者应监测中心静脉压、心电图、血氧饱和度。 -详细记录咯血量、皮肤及甲床颜色、周围静脉充盈情况、

8、尿量。,大咯血患者血容量已补足的指征： -四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润； -神志清楚或意识障碍好转，无明显脱水貌； -脉搏有快、弱转为正常、有力，且30mmHg； -肛温与皮温差从3转为40ml/小时。,药物治疗,作用于肺血管的药物 垂体后叶素：含有催产素及加压素，静滴后具有收缩小动脉的作用，使肺内血流量减少、肺循环压力降低、血栓形成而达到止血的效果。 -临床应用：对咯血疗效显著，如无禁忌应首选使用，尤其是大咯血的患者。用于无高血压、冠心病、肺心病或心衰的非妊娠患者。 -持续静脉给药至咯血停止1-2天后停用。 酚妥拉明：短效、非选择性a-受体阻滞剂，静滴后可直接舒张血管平滑肌，降低肺动脉压而止血。 -临床应用：用于垂体后叶素无效或有禁忌者，尤其适用于有高血压的患者。 -作用迅速、半衰期短，需多次静注或有持续性静滴。 -一般持续应用5-7天，不适于长期治疗。 -血容量不足已引起血压下降，故应在不足血容量的基础上应用。,普鲁卡因：静滴后通过扩张血管，降低肺循环压力及镇静作用而止血。 -临床应用：用于垂体后叶素无效或有禁忌者。 -注意用药量不能过大，输注速度不能过快，否则可能引起面色潮

9、红、谵妄、兴奋、惊厥。,糖皮质激素 药理作用：具有非特异性抗炎作用，可抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润；此外还可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。 临床应用：用于一般治疗及垂体后叶素无效的患者，可短期或少量应用。 -特殊适用于肺结核所致的咯血。 常用药物:静脉给予甲泼尼龙。,止血药物 抗纤溶药物：氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸（止血芳酸）抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，抑制纤溶酶原激活为纤溶酶，抑制纤维蛋白溶解而发挥止血作用。 -氨甲苯酸的作用比氨基己酸强4-5倍。 -静脉给药或肌注，小量咯血者可口服。 卡巴克络（卡络磺钠，安络血）：增强毛细血管功能，降低其通透性，稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖，并增强受损毛细血管端的回缩作用，使血块不易从管壁脱落，缩短凝血时间而达到止血效果。,酚磺乙胺（止血敏）：增强毛细血管功能，降低其通透性，并增强血小板聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间达到止血效果。 -静脉给药或肌注，小量咯血者可口服。 维生素K：增加维生素K依赖性凝血因子（因子、）的合成与活化，从而具有凝血活性。 其他药物：纤维蛋白原静滴、云南白药口服。,辅助用药 镇静药物：常用药物有地西泮或苯巴比妥肌注，用于缓解大咯血窒息患者恐惧不安、紧张焦虑情绪。 -心功能不全、全身衰竭、咳嗽无力者禁用，以免影响支气管内血块的咳出。 镇咳祛痰药物：可待因或右美沙芬肌注或口服可用于咳嗽剧烈和频繁的患者。 -禁用吗啡等中枢性镇咳药。 -祛痰药物：气道分泌物黏稠，,介入和手术治疗,请胸外科医师会诊，选择适当的患者和治疗方法。 支气管镜止血 治疗指征：对持续咯血、诊断及出血部位不明确、药物治疗无效，或有窒息先兆者应用支气管镜清除积血和止血。 -严重心肺功能障碍、极度衰竭的患者禁用。 疗效：防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症；发现出血的部位，有助于诊断；直视下于出血部位行局部止血，效果明显。 治疗方法： -冷盐水灌洗：4冷盐水500ml加用肾上腺素5mg，分次注入出血肺段，保留1分钟后吸出。 -气囊导管止血：用支气管镜放置气囊导管，堵塞出血支气管压迫止血，防止窒

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