咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片

1、咽喉部手术患者的围手术期处理,许 媛 首都医科大学北京同仁医院 ICU Jun. 2007,围手术期处理,Post-op management,生命监测与护理,持续心电监测 心率、心律 BP监测 呼吸参数 镇静评估 脉搏血氧监测 呼吸暂停监测,生命监测与护理,氧合监测：SpO2, ABG 容量监测：尿量，CVP 实验室检查：血常规（Hb, HCT），出凝血 状态（出血） X-ray：胸部平片,血气分析,PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值为80100 mmHg PaO2 80 mmHg 正常 PaO2 80 mmHg 低氧血症 PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭 PaO2 50 mmHg 紫绀 SaO2：单位Hb含氧的百分数 SaO2 = 实际Hb02/最大氧合能力 正常值 95%100%,血气分析,PaCO2：动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力 正常值3545mmHg 判断肺泡通气状态 PaCO2PACO2CO2产生量/肺泡通气量0.863 35 mmHg通气过度 45 mmHg通气不足,血气分析结果和调节,麻醉、手术后恢复,任何形式的氧气供给应作为常规治疗项目

2、，以防治低氧血症的发生，后者将影响全身 机械通气 模式：控制通气，辅助通气策略（PSV， CPAP ） 设置：FiO2：30-40 Vt：8-10 ml/kg PEEP 5 cmH2O 其它：报警,人工气道管理目标,维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症,人工通气常见问题,全麻与术后持续人工通气支持 有创通气支持： 插管固定 气道保持通畅：深度，引流 适宜的PEEP 控制Pplat35cmH2O,机械通气使用注意,需要严密床旁的管理 氧合、呼吸性酸碱平衡 人机协调 气道通畅与否,麻醉、手术恢复,人工通气期间监测指标： Vt/MV 呼吸频率与呼吸节律 呼吸窘迫 气道通畅程度 Ppeak/Pplat 咳嗽力度 胸部叩听诊、胸片,呼吸机的撤离方法,直接撤离 1.降低呼吸机条件 2.撤除呼吸机 3.拔除人工气道 4.鼓励咳嗽和排痰,分次或间断撤离 针对原由慢性肺功能不全、因某种原发病对肺功能损害严重、或者是并发肺部感染等并发症的病人,氧合指标：PaO2/FiO2 300,麻醉、手术恢复,气道管理 气管插管固定与位置调整 气囊压：30 cmH2O 湿化、雾化 吸痰 上胸抬

3、高45 o 有助于减轻膈肌的压力，改善通气；并减少返流与误吸,气管插管气囊的管理,气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 预防VAP的指南中建议： 气囊压力20cmH2O，预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道 可使用气囊压力计测量气囊压力，30cmH2O（气管毛细血管灌注压）,气囊压力检测，通过触觉不能准确估计压力大小,套囊内有一定容积后，再注入0.5-1ml的气体都可导致套囊内压力的骤升,维持气道通畅的措施,气管内吸痰 气道湿化 胸部物理治疗,吸痰管的选择,吸痰管适当：直径应小于气管内套管内径的一半 吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起的肺不张 气管插管内径 吸痰管型号 7mm 10FR 7.5mm 12FR 8mm 14FR 8.5mm 14FR 9mm 16FR,吸痰注意事项,避免因吸痰造成严重缺氧 吸痰前后各给100%氧气 严密观察血压和心率的变化，如有异常应立即停止吸痰，并给100%氧气，必要时通知医生 注意无菌操作 防止气道粘膜损伤，引起粘膜水肿、出血和血痂形成 预

4、防呼吸机相关性肺炎VAP的发生,正常的湿化机制,温度37 湿度100 含水量44 mg/L,气体湿化不足,破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,如何实现气体湿化,湿化器 (加热、非加热) 热湿交换器(HME) 雾化 气管内滴注,加热湿化器,设置适宜的温度：低于体表温度2，为设置呼吸机湿化器的最佳温度；临床一般认为湿化器温度应保持在3235,呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响,热湿交换器（HME）,模拟人体解剖湿化系统，循环呼出气体的热度和水分（呼出气通常35,湿度达100%） 过滤作用，防止新的细菌感染 不适于痰多、粘稠或气道有出血的病人,雾化吸入,不同药液，间歇、小剂量、短时间 将药液变成直径5m以下的细微气雾，随病人的吸气到达终末细支气管及肺泡 时间：20 min/次,气管插管并发症损伤,鼻粘膜坏死溃疡后畸形愈合,简易人工气道,适用于：由于舌后坠、局部水肿等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，而且不必做气管切开,口咽通气道的放置,刺激咽后壁

5、易引起恶心、呕吐，有误吸危险 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌、牙齿与手术创面的损伤,鼻咽通气道的放置,利于口腔护理，无恶心、呕吐 病人耐受较好，避免损伤舌、牙 鼻粘膜溃疡压迫、坏死 导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足 凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用,手术后镇痛与镇静治疗,镇痛：吗啡、芬太尼、联合用药 镇静管理：气管插管病人 方式：持续静脉泵如 药物： 丙泊芬：起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制 0.32.0 mg/kg/h 咪唑安定:0.03mg/kg/hr 吗啡:12mg/hr 镇静深度：Ramsay评分3-4级,手术后镇痛与镇静治疗,镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分 术后疼痛处理 持续镇痛：类罂粟碱与局麻药联合 方式：持续泵入 手术创伤后前3天，镇静、镇痛剂量不恰当可导致致命性的呼吸停止,Ramsay评分,术后常见并发症,术后上呼吸道梗阻 术后出血血压控制 水肿：拔管前检测的重要性 与手术相关的并发症 手术后感染:T 表现 急性高碳酸， PaCO2 45mmHg; 低氧血症: PaO2 ， SpO2 90%, 可导致心率不齐

6、; 心肌缺血与梗,术后常见并发症,氧合下降对全身的影响 术后发生的各类并发症，尤其与手术及通气相关的合并症，导致住院时间延长，医疗花费增加等,围手术期高血压处理,有效镇静与镇痛 常用降压药物： 压宁定（乌拉地尔） ： 适用于围手术期及各型高血压 具有中枢和外周双重作用机制 能扩张外周血管，使血压下降，也可降低延髓心血管控制中枢的交感反馈调节而起降压作用,围手术期高血压处理,其它常用降压药物： 钙拮抗剂 -R阻滞剂 其它： -阻滞剂，-阻滞剂，ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂，利尿剂 固定，剂量复方降压制剂,应激性高血糖处理,Benefits of Tight Glucose Control - Greet VB et al. NEJM,2001-2004,Benefits of Tight Glucose Control - Krinsley JR. Mayo Clin Proc. 2004,BG140mg/dl: 29%降低住院病死率； 11降低住ICU天； 75减少新发急性肾ARF的发生 19减少需要红细胞输注,术后营养支持与水电解质平衡,方式：肠内营养与外科策略：首选肠道喂

7、养安全有效实施肠道喂养 早期： 24hrs 经胃/经肠 泵入、上胸抬高 450 安全性观察、评价 血糖控制, 机体免疫机能 GALT/MALT,保护肠粘膜完整性,Early EN, 氮平衡 伤口愈合 高代谢状态 应激反应,营养支持途径对感染并发症的影响,Favorite EN,Favorite PN,EN vs. PN,15/27 (161, 1966-2000) RCT, 753 例外科病人 Early EN: 36 hrs 内开始喂养 早期肠内营养改善外科重症病人预后 (Level 1),Marik PE, et al. Crit Care Med 2001; 29: 2264-70.,早期肠内营养外科重症病人LOS缩短(Level 1),早期EN组感染性并发症明显降低，19% vs.41%, p=0.00006,Conclusion,OSA患者围手术期过程中面临着较大的来自于手术及基础疾病的风险 对风险的防范更为重要，合并肥胖患者风险增加，甚至可是致命的 手术后持续氧疗保证充分氧供 围手术期加强生命体征的监测与支持治疗是平稳过渡的保障，并应贯穿于整个麻醉康复与ICU支持治疗的始终,THANK YOU!,

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