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休克的早期识别与护理

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常见问题

1、休克的早期识别与护理,重症医学科,临床护士我们该想到什么,患者,男性,89岁,经直肠前列腺穿刺术后一天，突发畏寒发热（15:40）,体温达39以上,给予安乃近肌注，出汗多，6h未解小便，既往有高血压病史，最高血压，180 /110mmHg规律服用降压药物，平时血压140/90mmHg 查体（22:30）神志清，烦躁，口干，心率69次/分，血压97/64mmHg，两肺呼吸音粗，腹软，无明显膨隆辅助检查：血常规：WBC10.82109/L，GRA87% 尿常规：白细胞4-6/HP，红细胞3-5/HP 血气分析：PH7.419，PCO231mmHg，Lac2.7mmol/L,该患者主要诊断能否诊断休克其诊断依据什么是休克休克如何诊断,这样做对吗？,0.9%NS 100ml 10%GS 500ml 6h T:37.3 、BP:94/54mmHg 9h 共输液1100ml 解小便一次 150ml,下一步处理?,辅助检查血培养快速补液,休克的概念,机体有效循环血容量减少组织灌注不足细胞代谢紊乱和功能受损病理生理过程多种病因引起的综合征,休克的病因,失血与失液烧伤创伤感

2、染,过敏脑血管病心脏和大血管病变,诊断标准,凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史、急性重症胰腺炎者、应想到并发休克的可能临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下或高血压病人较基础血压下降40mmHg以上及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期,血压和休克之间什么关系如何获得血压的测量值,血压的估算与测量差异,血压收缩压平均动脉压平均动脉压灌注压确认患者的平均动脉压（家属、病历记录）检查患者平均动脉压的测定方法确定无创血压与有创血压的差值,动脉血压,外周阻力,循环血量,心脏射血,血压（blood pressure）,血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力,血压与休克,低血压是判断休克的重要指标，但不可作为判断休克进程和休克程度的必需指标低血压不一定是休克：年轻女性80/50mmHg 高血压患者平时170/100mmHg，现120/70mmHg,血压,休克时血压如发生改变，那么休克的过程可能已经过了一半，如果等待患者的临床表现满足

3、休克的诊断标准，则已经失去了重要的治疗时机休克的发生发展是一个过程，是一条线，诊断标准只是一个点血压正常血压正常血压下降发生休克休克代偿休克失代偿诊断休克 MODS 死亡,早期有哪些指标可提示存在休克？,一般监测,精神状态皮肤温度和色泽花斑口干血压：有创心率或脉率休克指数（脉率/SBP）0.5多提示无休克、1.0-1.5提示有休克、2为严重休克尿量（30ml/h），尿比重,特殊监测,CVP:连续性测量、补液试验肺动脉嵌顿压 Swan-Ganz:左心前负荷水平心输出量：肺动脉导管、PICCO 血气分析：动脉血乳酸,早期识别指标,临床表现中心静脉压和肺动脉楔压混合静脉血氧饱和度（SVO2）中心静脉血氧饱和度（SCVO2）动脉血乳酸组织氧代谢碱剩余（base excess，BE）,临床表现,中心静脉压（CVP）,中心静脉压：指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况正常值：0.49-1.18kPa（6-12cmH2O）休克病人CVP0.98kPa，表示容量血管过度收缩或有心力衰竭可能，应控制输液速度或采取

4、其他相应措施,病例节选,15:50 T39.2，心率98次/分，血压170/80mmHg 医嘱：抽血培养，开液体1000ml 输液记录：0.9%生理盐水100ml，10%葡萄糖500ml 22:30 T37.3，心率69次/分，血压97/64mmHg 输液记录：5%葡萄糖氯化钠液500ml 加用多巴胺5ug/kg/min 01:00-06:00 输液：林格氏液500ml，羟乙基淀粉500ml，低右500ml 01:00后小便2100ml，晨血压134/82mmHg(多巴胺 2ug/kg/min）,处理上的反思,EGDT 治疗液体选择输液速度分配血管活性药物应用,护士必须明确,医疗目标是什么？早期目标导向治疗,抓住最佳治疗时机,早发现密切观察病情，及时发现早诊断早达标,护理在感染性休克救治中的作用,预先准备可以节约大量急救事件加快目标落实提前达标护士要掌握EGDT,CVP8-12mmHg Scvo270% MAP65mmHg,低血压血乳酸4mmol/L 液体复苏血管活性药,01,04,03,02,血乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本,急诊在3h内 ICU1h

5、内抗生素治疗,早期6h集束化治疗,EGDT内容,若液体复苏后CVP达8-12mmHg，而SCV02或SV0270%，需输注浓缩红细胞使血Hct30%或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标在接受机械通气的、腹内压高的病人， -胸腔内压较高 -允许cvp达到12-15mmHg,集束化治疗方案,早期测定Lac 抗生素使用前留取病原学标本 1h内开始广谱抗生素治疗低血压或Lac4mmol/L 给予液体复苏（20ml/kg） 1-2h内置入CVC，监测Svo2，cvp 低血压不能纠正，加用血管活性药,如何落实各项措施达标,液体复苏、容量管理药物使用留取病原学标本机械通气相关护理,输注血制品置管的配合抢救血糖的控制,正确执行医嘱,避免遗漏医嘱正确理解医嘱合理安排执行顺序缩短医嘱到执行的时间,液体复苏,开放静脉通路输注液体总量输注液体的顺序输注液体的速度效果观察、关注尿量,留取标本,血气分析有条件做动脉置管血常规、生化、血培养、痰培养病原学标本输注抗生素前留取,抗生素使用,输注剂量准确输注速度正确间隔时间准确越早越好,置管的配合,尽快建立中心静脉置管监测CVP 留取中心静脉学期分析标本建立人工气道机械通气并控制平台压,其他处理,镇静、镇痛原发病的处理气道管理基础护理,2小时之后,液体复苏的基础上血压：95/45mmHg、Lac:5mmol/L、 BG:16mmol/L HCG:25% 下一步？,根据医嘱用药,血管活性药：去甲肾胰岛素输注红细胞悬液,4小时过去了,CVP13mmHg(机械通气) Scvo2:75% MAP:70mmHg BG:11mmol/L,医护人员掌握EGDT 掌握流程规范制定适合自己的流程规范提高依从性降低病史率,

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