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儿科护理学第四章新生儿与新生儿疾病患儿的护理

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    • 1、第四章 新生儿与新生儿疾病患儿的护理,医学院护理学院,新生儿期:脐带结扎生后28天 围生期:妊娠28周生后7天,第一节 概述,新生儿分类,根据胎龄 足月儿:37W胎龄42W 早产儿:未成熟儿,28W胎龄37W 过期产儿: 胎龄42W,新生儿分类,根据体重 1.正常出生体重儿:25004000g 2.低出生体重儿: 生后1h内测量,体重4000g,新生儿分类,根据出生体重和胎龄关系 1.适于胎龄儿 2.小于胎龄儿 足月小样儿 3.大于胎龄儿,新生儿分类,高危新生儿 1.出生时异常的新生儿:窒息、早产、脐带绕颈等 2.母亲有异常妊娠史:糖尿病、吸毒、酗酒等 3.母亲有异常分娩史:如羊膜早破、羊水污染等,第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理,Normal term infant: 37WGA42W,出生体重2500g以上,身长在47cm以上,无畸形和疾病的活婴。 Premature infant:又称未成熟儿,28WGA37W、出生体重低于2500g,身长不足47cm的活婴。,【足月儿、早产儿外观特点】,哭声、肌张力、皮肤、耳廓、指甲、乳头、足底纹、生殖器,1、呼吸系统,肺内液 3035m

      2、l/kg (分娩前 ),产道挤压,1/3 1/2 由口鼻排出,建立呼吸后,1/2 2/3 肺间质内毛细血管 和淋巴管吸收,(1)肺液吸收延迟 湿肺,【正常足月儿与早产儿的特点】,足月儿:,胸廓呈圆桶状,肋间肌薄弱,呼吸靠 隔肌升降 (2)腹式呼吸,呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差 (3)感染后易呼吸困难,呼吸中枢发育不成熟 (4)呼吸节律不规则、频率快,正常 4045次/分 过速 60次/分 过慢 30次/分,呼吸中枢发育不成熟,呼吸浅快不规则 (1)呼吸 暂停 (呼吸停止20秒 伴心率100次/分及发绀) 表面活性物质缺乏 (2)肺透明膜病,早产儿,(1)出生后血液循环动力学发生变化,胎盘-脐血循环终止 ,肺循环阻力、右心压力 ,肺血流 回流至左心血量 体循环压力 卵圆孔、动脉导管功能上关闭,2、循环系统,胎儿血液循环,生后血液循环,循环系统,(2)心率 波动范围大 120140次/分,早产儿 偏快,(3)血压 足月儿 5080/3050mmHg 早产儿 偏低,2、循环系统,足月儿,消化道面积相对较大,管壁薄、通透性高,有利于营养 物质吸收,肠腔内毒素和消化不 全产物易进入血循环

      3、,(1)引起中毒症状,3、消化系统,(3)胎 便: 生后24h排,23天排完, 延迟应排除消化道畸形,(2)易溢乳、呕吐 贲门括约肌松弛、胃呈水平位、幽门括约肌较发达,贲门括约肌松、容量小胃食道返流 消化酶不足、胆酸分泌少坏死性小肠结肠炎(NEC) 肝功能不完善 凝血因子不足颅内出血 蛋白质合成不足低蛋白水肿 肝糖元储备少低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低生理性黄疸重,2、消化系统,早产儿,肾小球滤过率低,浓缩功能差水肿、脱水 生后24h内排尿,少数48h,一周内每日20次,足月儿,4、泌尿系统,肾浓缩功能更差低钠血症 肾小管排酸能力差 晚期代谢性酸中毒,早产儿,6、神经系统,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,体温调节中枢不完善、皮下脂肪薄,体表面积相对较大易散热,7、体温调节,早产儿,能 量,总热量:生后第一周 50 75kcal(kgd) 100120kcal(kgd ) 早产儿生后数周内常需肠道外营养,水,第1天:60 80ml/kg 第2天:80 100ml/kg 第3天:100 140ml/kg,8、能量及体液代谢,需要量12mmol(kgd),钠,非特异性免疫功能:屏障功

      4、能、淋巴结、补体、 中性粒细胞、单核细胞 特异性免疫功能:IgA、IgM不能通过胎盘,非特异性和特异性免疫功能均不成熟,9、免疫系统,早产儿免疫功能更不成熟:补体、吞噬细胞、 sIgA、IgG也低,极易发生各种感染,(1)生理性体重下降: (2)生理性黄疸 (3)上皮珠和“马牙” (4)乳腺肿大和假月经,10、常见特殊生理状态,【常见护理诊断】,不能维持自主呼吸 有窒息的危险 有体温改变的危险 营养失调 有感染的危险,【护理措施】,保暖,呼吸 管理,预防 感染,观察病情,补液管理、 纠酸,健康教育,喂养,1、维持体温稳定,(1)适中温度: 保持体温:35.536.5 温箱、辐射台(2000g) (2)监测体温变化 适中温度:使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适宜的环境温度,与体重和日龄密切相关。,母乳生后立即(半小时)哺乳,提倡按需哺乳 配方乳 (无母乳者) 标准 奶后安静、无腹胀、 体重增长理想(1530gd) 吸吮能力差、吞咽功能差滴管、鼻饲、静脉,2、合理喂养,足月儿、早产儿,(1)保持呼吸道通畅:清除口鼻分泌物,仰卧时可在肩下放置软垫避免颈部弯曲 (2)早产儿 缺

      5、氧:间断、低流量给氧,防中毒 呼吸暂停:触觉刺激,3、呼吸管理,严格遵守消毒隔离制度 接触新生儿前应严格洗手 护理和操作时应注意无菌; 工作人员或新生儿感染性疾病隔离 皮肤、脐带护理 每日沐浴,4、预防感染,5、补液管理、纠酸,如需补液:计量要精确,输液泵 纠酸: 呼酸:机械通气 代酸:静脉注射葡萄糖溶液加碳酸氢钠,6、密切观察病情,促进母婴感情建立: 母婴同室、感情交流、鼓励参与护理 指导相关知识与技能:介绍如何喂养、保暖、皮肤护理,何时预防接种、门诊随访等,8、健康宣教,第三节 几种常见新生儿疾病的护理,新生儿窒息: 胎儿娩出后1min,无呼吸或者未建立规律呼吸,而致低氧血症和混合性酸中毒。,一、新生儿窒息与缺氧缺血性脑病,病因:引起血氧浓度降低的任何因素,孕母因素:妊高症、年龄、心肺功能不全 胎盘因素:前置胎盘、胎盘早剥 脐带因素:脐带绕颈,脐带脱垂 胎儿因素:早产儿、巨大儿 分娩因素:头盆不称、宫缩无力,【病理生理】,1、窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 2、呼吸改变 原发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停 3、各器官缺氧缺血改变 4、血液生化和代谢改变,临床表现:,早期:胎动增

      6、加,胎心160次/分 晚期:胎动减少,胎心100次/分, 羊水污染呈黄绿色或墨绿色,临床表现(Apgar评分),临床表现(Apgar评分),生后1分钟评分: 正常:810分 轻度窒息:47分 重度窒息:03分 生后5分钟评分: 仍6分神经系统损伤,实验室及辅助检查,血气分析:二氧化碳分压升高 氧分压降低 血清电解质测定 头颅B超或者CT,治疗原则,早期预测 及时复苏:ABCDE步骤 支持治疗 控制惊厥 治疗脑水肿 纠正代谢紊乱,孕37w ,突发腹痛伴宫缩,B超:胎盘部分剥离,胎动减少,胎心缓慢.予复苏前准备,急诊剖腹产。产一女婴:无呼吸,肌张力低下,全身发绀,保温、体位、清洁气道(M/N)、擦干、刺激 30”,复苏囊 + 面罩加压通气30” 评估:心率2030次/分,无呼吸,青紫,胸廓抬动良好,仍无呼吸,气管插管,正压通气 + 心脏挤压(30”) 再评估:心率3040bpm 无呼吸 发绀;,气管插管,正压通气+继续心脏挤压 0.01%Epinephrine:0.30.5ml/kg (30”),重复 0.01%Epinephrine,心率缓慢增快, 心率60bpm,停胸外心脏挤压,继续正

      7、压通气30”后,心率100bpm,肤色转红 自主呼吸,减慢正压通气频率,30” 心率150bpm,肤色红,出现自主呼吸, 停 加压给氧、刺激,3 5min,心率60bpm,体温、呼吸、心率、血压 保暖 保持呼吸道通畅 供给营养和液体 预防感染,2.复苏后观察监护,【护理措施】,3、用药护理 控制惊厥,减轻脑水肿 纠正循环功能不良 可能有效的治疗 4、定期随访 5、健康教育,二、新生儿黄疸,定义:又称新生儿高胆红素血症,胆红素(大部分为未结合胆红素)在体内积聚而引起皮肤,巩膜等被黄染。 新生儿血中胆红素浓度超过57mg/L出现肉眼可见黄疸。重者可致胆红素脑病,死亡率高,存活者多留有后遗症。,未结合胆红素,红细胞破坏,骨髓、肝组织,肝 Y Z 蛋 白 结 合,白蛋白,结合胆红素, 葡萄 糖醛 酸转 移酶,胆汁,肠道,正常菌群还原,排出,尿胆原,20重吸收,胆红素代谢特点,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成较多 红细胞破坏过多:氧分压增高、寿命短 肝脏、骨髓红细胞前体多 2. 连接的胆红素量少 与白蛋白结合后,不能透过细胞和血脑屏障 白蛋白含量少,新生儿胆红素代谢特点,3. 肝功能不成熟 肝内

      8、Y、Z蛋白(载体蛋白)含量低 肝内尿酐二磷酸葡萄糖醛酸转移酶量和活性差 肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力差 4. 肠肝循环特点 肠内葡萄糖醛酸苷酶活性较高 肠内缺乏正常菌群,【病因和病理生理】,生理性黄疸:由于新生儿胆红素代谢特点,5060足月儿和80早产儿在生后可出现暂时性的高胆红素血症。 病理性黄疸:由于感染或非感染因素,使胆红素产生增加,肝脏摄取、结合胆红素功能不良,使血中游离胆红素浓度过高。,【病因】,感染:细菌、病毒感染 重要原因:新生儿败血症、尿路感染、肝炎综合症 非感染 新生儿溶血、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸、药物性、先天性肠道闭锁、肠麻痹等,【病理性黄疸临床表现】续,病理性黄疸:皮肤发亮,昏睡、棕色尿液、食欲差、暗色大便。 新生儿溶血: ABO血型不合最常见 轻者黄疸 重者贫血,水肿、心衰、肝脾重大,治疗不及时可出现胆红素脑病。,胆红素脑病,当胆红素大于342umol/L者可因脂溶性胆红素过多而透过血脑屏障使脑细胞受损、变性、坏死,称。 早期表现:反应差、嗜睡、吸吮无力、肌张力减弱 痉挛期:凝视、肌张力增高、角弓反张、尖叫、呼吸不规则。多因呼衰、肺出血死亡,【辅助检查

      9、】,血清总胆红素,血清结合胆红素浓度测定 血红蛋白、血细胞比容、网织红等测量 葡萄糖6磷酸脱氢酶测定 检查有无溶血 母婴血型测定 血清特异性血型抗体检查,治疗原则,病因治疗 降低血清胆红素:蓝光疗法 换血疗法:指针 药物治疗 供给白蛋白 纠正酸中毒 肝酶诱导剂 其它治疗,换血疗法,指针: 产前以明确诊断,出生时脐血总胆红素4mg/dl,血红蛋白0.7mg/dl 总胆红素达到20mg/dl 已有胆红素脑病的早期表现者 过程,护理诊断,黄疸 潜在并发症胆红素脑病 知识缺乏,护理措施,严密观察病情变化 黄疸程度、大小便和神经系统 光照疗法和换血疗法护理 健康教育 使家长了解病情,配合治疗 新生儿溶血:产前咨询及预防用药 发生胆红素脑病,注意后遗症 母乳性黄疸 G-6-PD缺陷:忌食蚕豆,勿接触樟脑丸 鼓励乳母照顾患儿,又称新生儿肺通明膜病。指新生儿出生后不久出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。早产儿多见。 病因:缺乏肺泡表面活性物质(PS) (2024周出现,35周后迅速增加 ),三、新生儿呼吸窘迫综合症 (NRDS),病生,肺泡表面活 性物质缺乏,肺泡表面张力,肺 不 张,呼吸性酸中毒,肺血管阻力增加,右心压力 致右向左 分流,缺氧 酸中毒,肺血管 痉挛,肺透明膜,PaCO2 , PaO2 ,肺毛细血管通透性,血浆纤维蛋白渗出,气体交换障碍,缺氧 酸中毒,早 产 儿,临床表现,多见于早产儿,26h出现呼吸困难:呼吸急促、鼻翼扇动、三凹症、呼气呻吟 两肺呼吸音减弱 血气分析:二氧化碳分压增高,氧分压降低。 辅检:白肺,RDS护理诊断,低效性呼吸形态 气体交换受损 有感染的危险 营养失调 有感染的危险,护理措施,1、严密观察病情 2、保暖 3、维持有效呼吸:清除口鼻分泌物,雾化吸入 4、供氧及辅助呼吸 方式:头罩;CPAP;气管插管。 指征:

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