外科学第二十六章胃十二指肠潰疡的外科治疗
109页1、胃十二指肠潰疡的外科治疗(surgical treatment of gastrodudenal ulcer),教学目标,1了解胃十二指肠溃疡的病因、发病机理。 2掌握胃十二指肠溃疡的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 3掌握胃十二指肠溃疡及急性大出血、幽门梗阻和急性穿孔的手术适应症。 4熟悉胃大部切除和迷走神经切断术治疗溃疡病的适应症和并发症。 5了解胃癌的临床表现及诊断、鉴别诊断。,胃十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer),胃十二指肠溃疡是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。极为常见的疾病。 病因,HP感染,高胃酸分泌:迷 走神经胃泌素,胃粘膜屏障损害:非甾体抗炎药等,其他因素:遗传、,4,1,2,3,胃溃疡多发生于胃小弯,十二指肠溃疡多发生于球部,十二指肠溃疡的临床特点,1 多见于中青年男性 。 慢性、周期 性、节律性上腹痛 饥饿痛(餐后3-4h)和夜 间痛,进食和抗酸药能缓解。 4 体检 时右上腹可有压痛。,胃溃疡的临床特点,1 多为40-60岁,好发于胃小弯 2 胃溃疡多伴有慢性胃炎 3 餐后痛,0.5-1h 节律性不如十二指肠溃疡明显,
2、抗酸药疗效不明显,易复发。 4 5%可恶变,胃溃疡分型,I型 角切迹附近,低酸; II型 复合溃疡,高酸; 型 幽门管溃疡,高酸; 型 高位溃疡,低酸。,辅助检查,1 X线钡餐:可见一周围光滑、整齐的龛影,其周围粘膜呈放射状集中 2 纤维胃镜:能区分溃疡属活动期、愈合期或瘢痕期,还能取材作病理检查,区分良恶性,胃溃疡手术适应症,1 严格内科治疗溃疡不愈合或短期复发者; 2 发生出血、幽门梗阻、穿孔及穿透性溃疡; 3 胃十二指肠复合溃疡; 4 2.5cm的巨大溃疡或高位溃疡; 5 疑为恶变者或已经恶变者,胃溃疡的手术方式,型:远端胃大部切除术,以Billroth 式为宜。,II、 型,远端胃大部切除术加迷走N切断术,Billroth 式或II式 型胃溃疡,切除溃疡的远端胃大部切除术,Billroth II式或Roux-en-Y吻合 位置过高的型胃溃疡,旷置溃疡的远端胃大部切除术或近端胃大部切除术。,型胃溃疡手术,型胃溃疡手术,十二指肠溃疡手术适应症,内科治疗为主: 制酸药+抗幽门螺杆菌药+粘膜保护 药,4周一疗程,必要时3个疗程。 外科治疗适应症仅限于: 1 并发急性穿孔、大出血、瘢痕性
3、幽门梗阻。 2 内科治疗无效的顽固性溃疡:2cm,骈胝性溃疡、球后溃疡 3 愈合后又反复发作,有出现并发症的危险。,十二指肠溃疡手术方式,1 Billroth II式胃大部切除术,国内常用。 2 选择性或高选择性迷走神经切断术,国外常采用。,胃十二指肠溃疡急性穿孔(acute perforation),十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁; 胃穿孔多见于胃小弯 游离穿孔与包裹性穿孔 化学性腹膜炎细菌性化脓性腹膜炎休克,临床表现,1 多有溃疡病史,穿孔前症状加重,或有情绪紧张、过劳、刺激性食物药物、饱食等诱因。 2 急发上腹部刀割样剧痛,很快波及全腹,难以忍受,面色苍白、出冷汗、脉搏细速,伴恶心、呕吐。,临床表现,3 卷曲不愿动,腹式呼吸减弱或消失,全腹有压痛、反跳痛,腹肌呈板状,尤以右上腹为甚,肝浊音界缩小或消失,移浊(),肠鸣音减弱或消失。 4 X线:站立位,80%的病人右膈下见到 游离气体。 5 腹穿液含胆汁或食物残渣。,以下情况导致诊断困难,1 既往无典型溃疡病史; 2 体征不典型; 3 空腹穿孔,漏出物少; 4 身体很虚弱; 5 后壁穿孔,漏出物进入小网膜; 6 起病后使用了止痛剂;
4、 7 X线:无膈 下游离气体。,鉴别诊断,急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎,非手术治疗,指征:一般情况好,症状和体 征轻,空腹小穿孔病人;穿孔超过24小时,腹膜炎局限;水溶性造 影剂检查穿孔已闭合。无出血、幽门梗阻及癌变。 方法: 胃肠减压; 输液;抗生素,抑制胃液分泌。 6-8小时后病情加重,应立即手术。,手术治疗,1 单纯穿孔修补缝合术-首选 优点:操作简 便,手术时间短,危险性较小。 缺 点:以后可能再次手术。 方法: 开腹修补 经腹腔镜修补 胃溃疡穿孔者,术中需作活检 术后仍需内科治疗,2 彻底的手术-严格把握指征 包括胃大部切除术,穿孔缝合加高选迷切,迷 走神经切断加胃窦切除术。 要求:病 人情况较好,穿孔在8-12小时以内,腹内炎症和水肿较轻,无严重伴发病;经正规治疗或治疗期间的溃疡穿孔;曾有溃疡穿孔、出血、幽门梗阻病史;,胃十二指肠溃疡大出血(massive bleeding),溃疡大出血指患者呕血或大量黑便,引 起RBC、HB 急剧下降,脉率加快,血压下降,发生休克或休克前期症状。是上消化道大出血最常见的原因(50%),常见出血部位 球部后壁 胃小弯。 胃十二指肠A
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