儿科学儿科病史书写和体格检查

1、儿科病史书写和体格检查,目的,掌握儿科住院病史的采集、书写 掌握儿童体格检查的内容、特点及临床意义,住院病史书写,病史的重要意义,指导患儿疾病的诊断方向与治疗方案 评估医生诊断思路和治疗水平 总结医疗经验的宝贵资料 反映医院、科室的医疗和教学水平-医院等级评审的重要项目 具有法律效力的重要证据,病史书写的重点,儿科住院病史-着重掌握主诉和现病史的书写 数据采集分析、整理梳理主线 一份优秀的病史可以体现美剧般的层次结构和福尔摩斯般的逻辑推理 及时完成！,如何采集数据(病史资料)？,简单的自我介绍，获取家长信任 耐心听取家长叙述 有重点地提问 不要进行诱导及暗示 尊重患儿，保护患儿及家长的隐私 应体现医生对患儿及家属的人文关怀,分析、梳理病史的基本原则,客观 准确 及时 完整,病史“范文”,主诉：发热、咳嗽3天，加重伴气急1天 现病史：患儿于12月1日晨起发热，38.5-39.5C(肛温)，同时伴有咳嗽，为阵发性干咳。病初自服小儿止咳糖浆无好转。今起咳嗽加重，伴气急，遂来我院急诊，拟“肺炎”收入院。起病以来精神食欲渐差，尿色黄，大便每天1次。,如何评价“范文”？ 对“主诉”和“现病史”的具

2、体要求？,主诉就诊的主要诉求,反映主要症状和发病时间-就诊的主要问题 简明扼要，一般不超过20字 与诊断相呼应，即通过主诉能体现患儿的初步诊断 主诉如同电影票，包括剧名、时间和地点！,主诉反映初步诊断,发热、咳嗽5天，气促1天 （肺炎？） 浮肿伴解泡沫尿5天 （肾病综合征？） 发热伴头痛、呕吐一天 （中枢感染？）,对“范文”的反思合格的主诉,主诉：发热、咳嗽3天，加重伴气急1天 反映主要症状和时间，以及可能的病变部位 简明扼要 初步诊断：肺炎？,现病史围绕主诉展开描述,现病史应围绕主诉详细、确切和客观地描述发病全过程 一般分以下部分： 可能的病因和诱因 天灾、人祸 详细描述疾病主要症状的演变过程 剧情的主线 对疾病并发症和需鉴别诊断的症状进行描述 剧情的付线 对治疗的简单描述 救世主在哪里 对发病过程中饮食和两便情况描述,现病史围绕主诉展开描述,容易出现的错误： 症状中以医学术语代替客观描述，如昏迷、黄疸、瘫痪等 时间描述不统一 遗漏重要的阴性症状 报流水账 现病史应着力体现医生临床逻辑思维,病史“范文”,主诉：发热、咳嗽3天，加重伴气急1天 现病史：患儿于12月1日晨起发热，38.5

3、-39.5C(肛温)，同时伴有咳嗽，为阵发性干咳。病初自服小儿止咳糖浆无好转。今起咳嗽加重，伴气急，遂来我院急诊，拟“肺炎”收入院。起病以来精神食欲渐差，尿色黄，大便每天1次。,对“范文”的反思现病史？,未提供起病前诱因，如呼吸道感染接触史或劳累、受凉等 时间描述不统一 发热、咳嗽的性质、程度、发作时间、频率？ 未描述气急的程度 缺伴随症状的描述：有无咳痰、咯血、紫绀等,对“范文”的反思现病史,缺阴性症状：有无心力衰竭表现，如烦躁、不能平卧等；有无胸膜炎表现如胸痛等 缺一般情况：尿量、大便性状，及喂养情况 缺治疗情况：如抗生素的应用等 缺传染病接触史：结核、麻疹、手足口病等,儿科住院病史一般项目,一般项目：正确记录患儿姓名、性别、年龄及联系方式等 注意：不同年龄时期的儿童年龄记录要求不同，如几小时，几天，几月，几岁几月,儿科住院病史个人史内容,出生史：新生儿需记录胎次、胎龄、分娩方式，有无窒息抢救史、 Apgar评分，出生体重，母孕史，包括有无疾病和用药史 喂养史：营养不良者需详细询问；婴儿要问喂养方式，如纯母乳或混合喂养等 生长发育史：对婴儿及疑有发育落后者需具体描述 预防接种史：是

4、否按序按时完成；并根据疾病具体描述，如怀疑结核者，要询问卡介苗的接种情况 生活史：居住环境，个人生活习惯，饲养宠物等 注意：重点突出,儿科住院病史既往史内容,一般不需写系统回顾，只需询问一般情况和有关疾病史，包括传染病史、手术外伤史、食物及药物过敏史 7岁以上要写系统回顾，包括呼吸、消化、神经、心血管、泌尿生殖、骨骼运动、血液、内分泌系统等 注意：不要遗漏项目,儿科住院病史家族史内容,父母亲年龄、健康状况、是否近亲 家庭其他成员健康状况，家庭中有无其他人员患有类似疾病 有无家族性和遗传性疾病 注意：询问应有针对性,儿科体格检查,体格检查的注意点,检查前后要洗手 尽量得到患儿信任，必要时等其安静 动作轻柔，注意保暖 不苛求固定体位 检查顺序灵活机动，最后做易引起疼痛的检查 重症病例应在生命体征稳定后全面体检 对患儿的人文关怀和技巧并重,需要准备的教具,温度计、血压计、皮尺、听诊器、 压舌板、棉扦、叩诊锤、手电筒、 手表、玩具等,体格检查（一）,一般状况：发育、营养、精神状态、脸部表情、反应、面色、体位-反映患儿的病情轻重 一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、身高、体重、头围、前囟、氧饱和度

5、等。 注意点： 体温：口温、腋温、肛温和耳温 呼吸和脉搏：各年龄组正常范围不同(儿科学p44) 血压：合适的袖带宽度（上臂长度的1/22/3） 血压的正常值：SP(mmHg)=年龄X2+80，DP=2/3SP,体格检查（二）,皮肤及皮下组织：皮肤弹性、皮下脂肪厚度、有无皮疹、出血点、 水肿、硬肿等 淋巴结：大小、部位、数目、质地、有无粘连及压痛 头部：头颅、面部、眼耳鼻、口 注意点：儿科特有疾病如佝偻病的头颅和毛发、先天愚型的脸型、麻疹的口腔粘膜斑、腮腺炎和化脓性扁桃体炎的体征 颈部：畸形、气管、甲状腺、颈部血管、有无颈抵抗,21三体综合征先天愚型（唐氏综合征）,颈部蜂窝织炎,化脓性扁桃体炎,体格检查（三）,胸部： 胸廓：对称、畸形、三凹征（胸骨上窝、肋间隙及剑突下吸气时凹陷）、呼吸运动、乳腺 肺：望、触、叩、听 心：望、触、叩、听 腹部：望、触、叩、听,胸腹部检查要点,望诊之后，应先检查胸腹，因心肺与腹部都是重要部分 应趁未哭闹时检查 胸部和腹部先检查哪一部分，依病情而定；即应先检查对诊断更重要的部分,肺部,婴幼儿不愿接近生人，常可先从背后叩诊及听诊 听诊时听诊器胸件必须温暖， 移动

6、胸件时动作轻缓，间以抚摸轻拍，以免受惊 此后移至前胸，兼诊心、肺，并可触诊腹部,心脏,正常婴儿心脏的位置较成人稍横-心尖常在左锁骨中线外第4肋间，到3岁后才达该线内第5肋间 婴幼儿期用叩诊来决定心脏浊音界不准确 婴幼儿期的肺动脉瓣区第二心音常较主动脉瓣区第二心音为响亮，且往往分裂为两个音。 较大儿童很多有功能性杂音，其声轻、软而短促，局限在一小范围，体位改变大都消失,腹部,以触诊为主 宜使婴幼儿嬉弄玩具或给安慰奶嘴使其安静 较大儿童取仰卧位，做深呼吸或与其交谈，以免由于惊慌或怕痒而不合作 触诊须用温暖的手，注意腹壁的紧张度 正常婴幼儿右侧肋下可触得肝脏13cm 脾脏偶见正常婴儿左肋下触得,体格检查（四）,脊柱和四肢：有无畸形，有无佝偻病的体征，关节 肛门和外生殖器：有无畸形、疝、鞘膜积液等,体格检查（五）,神经系统： 一般检查 智力、意识状态 头颅：头围、前囟大小和有无头颅畸形 皮肤粘膜和脊柱：有无色素沉着或脱失斑、脊柱畸形,颅神经 运动：包括肌力、肌张力、肌容积、不自主运动、 共济运动和步态 感觉：深感觉、浅感觉和复合感觉。 反射：深反射、浅反射和病理反射。 脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征 植物神经,病史小结,归纳总结现病史、体格检查及实验室检查结果 注意：病史小结是住院病史的提纲,诊断,与主诉有关的为主要诊断 其它为次要诊断,讨论,诊断依据 分析病因 判断疾病严重程度 鉴别诊断,诊疗计划,治疗方案 需进一步完善的检查 需观察的症状、体征要点,

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