妇产科学异常分娩

1、异常分娩,妇产科医院,教学重点,教学要求,分娩前评估,子宫因素 胎方位和胎先露 胎儿畸形、巨大儿 骨产道 软产道,正常分娩,影响分娩的各因素（产力、产道、胎儿及精神心理因素等）相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出。,概 念,异常分娩（abnormal labor)又称难产（dystocia），因产力、产道、胎儿及产妇精神心理等任何一个或一个以上因素发生异常而使产程进展缓慢或延长。,产程曲线异常 潜伏期延长16h 活跃期延长8h 第二产程延长2h 临产宫口3cm 宫口3cm开全 宫口开全胎儿娩出 （目前国际上倾向于 宫口扩张4cm作为活跃 期起点且不主张在6cm 前过多干预产程） 活跃期停滞 进入活跃期后宫口 不再扩张达2小时,第一产程,第二产程,产程图,新产程图在中国的推广,里程碑文献 Preventing the First Cesarean Delivery. Obstet Gynecol , 2012;120:1181-93 Safe prevention of the primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2014;210:

2、179-93,新产程图在中国的推广(1),2014,7 新产程标准及处理的专家共识 以宫口扩张6cm作为活跃期的起点 活跃期停滞的诊断标准 破膜且宫口扩张6cm，宫缩良好但宫口停止扩张4h或宫缩乏力且宫口停止扩张6h 第二产程延长的新诊断标准 硬膜外麻醉分娩镇痛时，初产妇4h，经产妇3h 未使用分娩镇痛时，初产妇3h，经产妇2h,新产程图在中国的推广(2),2014,7 新产程标准及处理的专家共识 潜伏期延长不作为剖宫产指征 引产失败：破膜后且至少给予缩宫素滴注12-18小时，方可诊断 除外头盆不称及可疑胎窘的前提下，缓慢但仍有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征 正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至0.5cm/h,异常分娩原因,潜伏期延长 镇静剂使用过量 麻醉 宫颈不成熟 头盆不称 子宫因素,胎头下降及第二产程异常 头盆不称 胎方位异常 麻醉 过量镇静剂 骨盆肿瘤,产力异常 abnormal uterine action,产 力 uterine action,正常子宫收缩力的特点？,节律性 对称性 极性 缩复作用,子宫收缩力异常,宫缩乏力,协调性 （低张性）

3、,原发性,不协调性（高张性）,协调性,不协调性,继发性,急产（无阻力时）,病理缩复环（有阻力时）,强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）,子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）,宫缩过强,协调性宫缩乏力,特点 强度不足（宫腔压力15mmHg） 间歇时间长和/或节律不规律 原因 头盆不称或胎先露异常 双胎、羊水过多等，子宫过度扩张 过量镇静剂 过早使用麻醉剂 精神因素,协调性宫缩乏力,排除产道和胎儿异常：如有头盆不称、胎儿窘迫则剖宫产终止 单纯宫缩乏力，则催产素 继发性或不协调性宫缩乏力，可杜冷丁或安定 积极处理：人工破膜，与宫颈Bishop评分相关 预防产后出血,宫颈Bishop评分,3分,均失败;4-6分成功率为50%;7-9分为80%;9分均成功,促宫颈成熟,欣普贝生（地诺前列酮、PGE2） 宫颈扩张球囊,分娩过程中宫颈的变化,初产妇,经产妇,宫颈管消退,宫口扩张,不协调性宫缩乏力,特点 宫缩间歇期变短 间歇期宫腔压力升高 非协调性宫缩 通常为原发性,病因 胎盘早剥 滥用催产素 头盆不称 胎先露异常,处理：杜冷丁或安定；头盆不称或胎儿窘迫则剖宫产,宫缩过强(1),协调性宫缩过强 节律性和极性

4、正常 宫腔压力过高 无头盆不称存在急产 头盆不称或胎位异常或瘢痕子宫子宫破裂,非协调性宫缩过强 痉挛性缩复环 强直性子宫收缩子宫破裂,宫缩过强(2),病因 胎盘早剥 滥用宫缩剂 头盆不称 胎位异常,对母儿影响 产伤、软产道撕裂、子宫破裂 感染、产后出血 胎儿窘迫 新生儿窒息、颅内出血、骨折,宫缩过强(3),如果由使用催产素引起，立即停用催产素 给予硫酸镁或其它解痉药物 以上处理无效或存在头盆不称、胎儿窘迫，则剖宫产 注意子宫切口的缝合 注意预防产后出血及感染,产道异常 abnormal birth canal,产 道,骨盆入口平面,前后径 11cm 横径 13cm 斜径 12.75cm,前后径 11cm 横径 13cm 斜径 12.75cm,前后径 11cm 横径 13cm 斜径 12.75cm,前后径 11.5cm 横径 10cm,中骨盆平面,前矢状径 6cm 横径 9cm 后矢状径 8.5cm,骨盆出口平面,女性,男性,骨盆入口,骨盆出口,骨盆腔,耻骨弓,骨盆测量 （1）骨盆外测量 （2）骨盆内测量,骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线,坐骨棘,坐骨棘间径 10cm,入口前后径 11c

5、m,入口横径 13cm,右斜径 12.75cm,骨盆入口平面狭窄（1）,扁平型骨盆狭窄最常见 特点： 入口前后径缩短，横径正常 骶耻外径18cm 入口前后径10cm 对角径11.5cm,骨盆入口平面狭窄（2）,临床表现 胎头浮、尖腹或悬垂腹： 跨耻征可疑（I度和II度狭窄时） 跨耻征阳性（III度狭窄时） 胎先露异常：臀先露、肩先露、面先露、不均倾 第一产程延长：胎头塑型、先锋头（I度和II度狭窄时） 、病理性缩复环、子宫破裂（III度狭窄时） 脐带脱垂或先露,跨耻征,跨耻征可疑时纠正实验,骨盆入口平面狭窄（3）,处理 跨耻征阳性属绝对性骨盆入口狭窄：剖宫产 跨耻征可疑阳性属相对性骨盆入口狭窄：产程进展不良或出现胎儿窘迫征象，及时剖宫产结束分娩,骨盆出口平面,耻骨弓角度 坐骨结节间径 骶尾关节活动度,耻骨弓角度 坐骨结节宽度 骶尾关节活动度,中骨盆骨盆出口平面狭窄（1）,多见于男性型或类人猿型骨盆 中骨盆或出口平面狭窄很少单独出现 骨盆测量: 骨盆壁内聚, 坐骨棘突出, 坐骨切迹小，耻骨弓角度小 I: 临界性狭窄 坐骨棘间径 = 10cm IT=7.58cm II: 相对性狭窄 坐骨棘

6、间径 = 8.59.5cm IT=6.07.0cm III: 绝对狭窄 坐骨棘间径 8cm IT 5.5cm,漏斗型骨盆,类人猿型骨盆,中骨盆骨盆出口平面狭窄（2）,临床表现 活跃期和第二产程延长及停滞 持续性枕后位或枕横位 继发性宫缩乏力 胎头塑型或先锋头，易发生胎儿颅内出血或头皮血肿 持续性胎头压迫致组织坏死直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘，甚至子宫破裂,中骨盆骨盆出口平面狭窄（3）,处理 轻度狭窄 胎方位异常：徒手转胎位或产钳助产 继发性宫缩乏力：缩宫素 明显狭窄：剖宫产,骨盆轴及骨盆倾斜度与分娩的关系,坐骨棘水平,出口平面,耻骨联合,入口平面,特殊的异常骨盆均小骨盆,各径线均较正常2cm或以上,特殊的异常骨盆佝偻病性骨盆,特殊的异常骨盆,软产道异常,先天畸形 阴道纵隔 阴道横隔 残角子宫 产道软组织瘢痕 下段瘢痕 宫颈瘢痕 阴道和外阴瘢痕 盆腔肿瘤 子宫肌瘤、卵巢肿瘤和宫颈癌,胎头下降受阻,不影响胎头下降,巨大卵巢肿瘤,尿、便潴留阻碍先露下降,胎位异常 abnormal fetal position,胎头位置异常,胎产式异常,持续性枕横(后)位,面先露,胎头高直位,前不均倾位,臀先露,肩

7、先露,复合先露,胎位异常,异常胎先露,面先露,额先露,臀先露,肩先露,复合先露,面先露,持续性枕后位,胎儿脑积水,头先露,枕先露,持续性枕后位及枕横位（1）,持续性枕后位及枕横位（2）,病因 骨产道异常 胎头俯屈不良 宫缩乏力 头盆不称 其他: 前置胎盘等,影响 对分娩 活跃期和第二产程延长 胎头下降时间延长 对产妇 继发性宫缩乏力 增加手术产率,侧切伤口延长及其他软产道撕裂 增加产后出血可能 对胎儿 胎儿窘迫 新生儿窒息,ROP,LOP,持续性枕后位及枕横位（3）,持续性枕后位及枕横位（4）,阴道试产: 无明显产道狭窄和头盆不称 催产素加强宫缩 自然经阴道分娩 (良好的俯屈后) 徒手旋转胎头 出口产钳 (俯屈不良时) 剖宫产: 巨大儿、头盆不称、胎儿窘迫时,持续性枕后位及枕横位（5）,高直位,病因 骨盆狭窄 早产 多产 处理：期待 在分娩过程中, 多数自然俯屈为枕先露, 少数继续仰伸成为面先露. 如果胎儿不是很小, 若不继续俯屈, 很可能发生难产,高直前位,高直后位,前不均倾（1）,矢状缝,矢状缝偏骨盆后部,矢状缝偏骨盆前部,正常,前不均倾,后不均倾,前不均倾（2）,原因 头盆不称

8、扁平骨盆 骨盆倾斜度加大 腹壁过分松弛 悬垂腹 治疗 前不均倾一经诊断，立即行剖宫产，不予试产。,面先露（1）,面先露（2）,颏后位时，如能转至颏前位有可能经阴道娩出,面先露（3）,如颏后位不能转至颏前位，而成为持续性颏后位时，足月活胎不能经阴道娩出，需急行剖宫产终止分娩,Dangerous,臀先露（1）,臀先露（2）,原因 胎儿发育因素：胎龄小、胎儿畸形等； 胎儿活动空间大：羊水过多、腹壁松弛（经产妇）； 胎儿活动空间小：羊水过少，子宫畸形，盆腔肿瘤、前置胎盘等胎儿不易转动。,对母儿影响 易发生胎膜早破 易致宫缩乏力及产后出血 脐带受压致新生儿窒息 后出头困难、新生儿产伤发生率高,臀先露（3）,胎方位,胎手与胎足,臀先露（4）,妊娠期 自然转至头位 胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴 外转胎位术 分娩期 择期剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重3500克或胎儿双顶径9.5cm、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩。 决定经阴道分娩的处理,艾灸至阴穴,臀位外倒转方法,门诊进行 术前口服安宝或硫酸舒喘灵 B超 滑石粉 术后固定,臀位助产术（1）,堵,臀

9、位助产术（2）,协助胎臀娩出,协助下肢娩出,臀位助产术（3）,协助躯干娩出,协助上肢娩出,臀位助产术（4）,助娩胎头,肩先露（1）,肩先露（2）,病因 多产 早产 骨盆狭窄 骨盆肿瘤 胎盘位置异常,处理 孕期 自然转为头位 胸膝卧位 外倒转 产时 立即行子宫下段剖宫产 滞产、忽略性横位警惕病理性缩复环的出现，这是子宫破裂的先兆 如有严重感染，可在剖宫产同时切除子宫,忽略性横位,异常分娩 小结,多因素相互作用,梗阻,胎儿异常 骨盆异常,宫缩乏力,难产,头盆不称,异常分娩的诊断及处理,产前 早发现胎方位和胎先露异常 胎儿畸形 骨产道和软产道异常 产时 认真记录产程图 准确判断异常分娩的类型,并寻找原因 及时处理产程异常,异常分娩处理流程,明显骨盆狭窄 胎方位异常: 肩先露 足先露 高直后位 前不均倾 頦后位,巨大儿, 连体双胎,胎儿窘迫 ( S+2, 宫颈未开全), 先兆子宫破裂,协调性宫缩乏力, 无明显头盆不称,人工破膜 催产素,无进展,有进展,持续性枕后/枕横位,徒手转胎头至枕前位,自然阴道分娩 阴道助娩 产钳,阴道手术产,剖宫产,失败,失败,失败,思考题,简述宫缩乏力的临床处理。 持续性枕后位、持续性枕横位及臀位的诊断、分娩机转及处理。,谢谢！,

《妇产科学异常分娩》由会员文***分享，可在线阅读，更多相关《妇产科学异常分娩》请在金锄头文库上搜索。