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妇产科学妊娠合并心脏病

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常见问题

1、妊娠合并心脏病,孕产妇四大死因产后出血妊娠合并心脏病产褥感染妊娠高血压综合征妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，是非直接产科死因第一位。,妊娠合并心脏病,发生率：约1% 产科出血，感染，高血压发病率下降妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的重要原因，在我国占第二位,分类,先天性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压性心脏病围生期心肌病,先天性心脏病,左向右分流：房间隔缺损（最常见），室间隔缺损，动脉导管未闭（不多见）。小的缺损能耐受妊娠，大的缺损不能耐受右向左分流：法洛四联症和艾森曼格综合征。复杂的心脏畸形，往往无法耐受妊娠。母儿死亡率30%-50% 无分流：肺动脉狭窄和主动脉狭窄。能否耐受取决于病变程度和心脏代偿功能肺动脉高压（右心衰竭为主）,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄最常见，轻者（心功能-级）可耐受妊娠主动脉瓣病变者少见肺动脉高压（右心衰竭为主）,妊娠期高血压心脏病,左心衰竭为主的急性全心衰竭诱因：冠状动脉痉挛，心肌缺血，小动脉阻力增加，水钠潴留，血粘度增加,围生期心肌病,以往无病史发生于妊娠28周至产后6月原因不明临床表现：心衰（呼吸困难，心悸，咳嗽

2、，咯血，胸痛，肝肿大，水肿），器官栓塞心超：心腔扩大死亡原因：心力衰竭，肺梗死，心律失常,妊娠对心功能的影响,妊娠期：循环血量增加50%，心输出量增加30-50%（32-34W）分娩期：回心血量增加，心脏负担进一步加重产后2-3天：组织间液进一步回流，心脏负担加重,妊娠对心脏病的影响,妊娠期 1.血容量增加：始于6thW，峰值于32-34W 增加30%-45% 2.心搏出量增加：增加30%-50%，峰值于4-6m 3.妊娠晚期子宫增大膈肌上升心脏移位大血管扭曲,妊娠对心脏病的影响,4.仰卧位低血压综合征：仰卧子宫压迫下腔静脉回心血量低血压、晕厥上述四点导致如下生理变异：心慌气短，劳累后发生，但无发绀心率加快，但不超过100次/分，无心律不齐，休息后易恢复心前区级收缩期杂音肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失,分娩对心脏病的影响,分娩期（心脏负担最重，特别是2nd 产程） 1st产程：宫缩子宫血流（250-500ml血/次被挤入体循环）回心血量、周围循环阻力 2nd产程：产妇屏气用力肺循环压力，腹压内脏血液涌入心脏心脏负担加重 3rd产程：

3、子宫迅速缩小腹压骤减血液淤滞于内脏回心血量骤减周围循环衰竭,产褥对心脏病的影响,产褥期（特别是产后3日）宫缩导致子宫血液进入体循环孕期组织潴留液体回到体循环血容量增加心脏负担加重,妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响,综上所述,妊娠32-34周分娩期产褥期最初3天内,是心脏病患者最危险的时期，极易发生心衰,心脏病对妊娠的影响,心脏病对孕妇的影响,心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧静脉栓塞和肺栓塞,心力衰竭,原有心功能受损风湿性心脏病二尖瓣狭窄先天性心脏病,亚急性感染性心内膜炎,易发生菌血症诱发心力衰竭,缺氧,发绀型先心病无发绀型先心,静脉栓塞和肺栓塞,高凝状态静脉压增高静脉血液淤积,诊断,症状和病史呼吸困难和端坐呼吸心脏听诊心电图和心超,心功能评级,有两种方法根据患者对体力活动的耐受程度进行分级根据客观检查进行分级,心功能分级,一般体力活动不受限一般体力活动轻度受限，休息后缓解。一般体力活动显著受限，休息后无不适。不能进行任何活动，休息时有症状。,心功能分级根据心电图，负荷试验，X线，超声心动图,A级：无心血管病客观证据 B级：客

4、观检查属轻度心血管病患者 C级：属于中度心血管病患者 D级：属于重度心血管病患者,心脏病患者对妊娠耐受力的判断,可以妊娠：心脏病变轻，心功能1-2级。不宜妊娠：心脏病变重，心功能3-4级。,预后,主要死亡原因：心衰和感染其预后与下列因素有关： 1.心脏代偿功能：-级级预后较差 2.孕妇年龄、胎次及心衰史：35岁以上预后较差 3.有无合并症：贫血、感染、心率不齐 4.急性风湿活动 5.子痫,妊娠合并心脏病的孕期处理,不宜妊娠者终止妊娠,12w前：人工流产 12w后：积极治疗心衰，根据情况处理。顽固性心衰者：剖宫取胎,孕期处理,加强监护，控制体重(10kg) 及早发现心衰早期症状治疗各种心衰诱因：感染、贫血、高血压等治疗心衰(地高辛0.25mg,Bid),早期心衰症状,轻微活动后出现症状休息时HR110次/m，呼吸20次/m。端坐呼吸肺底部出现湿啰音,治疗心衰,治疗原则同非妊娠患者。妊娠晚期：可边控制心衰，边终止妊娠。,治疗,晚期妊娠的处理： 1.预防心衰:营养、休息、抗贫血 2.治疗心衰: (1)减轻心脏负担:半卧休息,镇静处理 (2)吸氧:通过酒精吸氧 (3)提高心脏

5、工作效率:应用洋地黄 (4)增加肺活量:应用氨茶硷 (5)减少水钠潴留:速尿、双克,同时补充钾,治疗,晚期妊娠的处理：心衰治疗的有效标志: 呼吸困难明显减轻心率恢复正常尿量增加安静入睡,分娩方式,根据患者的情况选择分娩方式,阴道分娩指证,心功能-级无头盆不称放松产钳助产指证,分娩期处理,第一产程：使用镇静剂，使产妇放松第二产程：避免屏气，缩短第二产程第三产程：腹部放置沙袋预防产后出血产褥期：注意休息，预防感染,治疗,(1)心衰控制后,宜及早终止妊娠,以免再度心衰应适当放宽剖宫产指征 (2)第一产程：减少疲劳，严密观察如有心衰，快速洋地黄化适当镇静，吸氧,治疗,(3)第二产程：避免产妇用力吸引器、产钳助产 (4)第三产程：防止周围循环衰竭沙袋压腹防止刺激和感染避免人工剥离胎盘出血多时，适当应用缩宫素禁用麦角（防止静脉压升高）,剖宫产,产科因素非产科因素：心功能-级主动脉根部扩张45mm（马方综合症) 分娩期使用华法林严重的肺动脉高压严重的主动脉狭窄,治疗,产褥期的处理： 1.卧床休息2周,继续治疗心衰 2.心功-级者不宜哺乳 3.预防感染,小结,妊娠期心脏病的分类妊娠期心脏负担最重的三个时期评估心功能早期心衰的征象心衰的处理,Q & A,试述妊娠期心脏负担最重的几个阶段试述心衰早期征象,

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