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妇产科学妊娠期肝内胆汁淤积综合症

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常见问题

1、妊娠期肝内胆汁淤积综合症,妊娠期肝内胆汁淤积综合症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP) 主要发生在妊娠晚期，少数发生在妊娠中期以皮肤瘙痒和胆酸增高为特征，主要危及胎儿，发病率为0.8%12.0%,【病因】尚未阐明可能与雌激素、遗传及环境有关,1. 雌激素作用 E，使Na KATP酶活性，能量提供，导致胆酸代谢障碍；肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，影响了对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质的合成，使胆汁回流增加 2. 遗传与环境因素母亲或姐妹中有ICP 病史的孕妇，ICP发病率明显增高。智利、上海市、四川省发病率较高,【临床表现】,1. 症状 (1) 瘙痒孕30周后开始出现，夜间加剧，从手掌和脚掌开始，向肢体近端延伸，并可发展到面部、颈部和耳朵 (2) 其他症状失眠、疲劳、呕吐、食欲、脂肪痢 2. 体征 (1) 四肢皮肤抓痕 (2) 黄疸 2050 (3) 肝稍大、质地软、轻压痛,【诊断】,1血清胆酸测定甘胆酸(CG)可升高正常值的10100倍胆汁酸11mol/L 2肝

2、功能测定 AST、ALT均有轻度中度升高，约为正常水平的210倍，血清胆红素轻度中度升高 3产后胎盘病理检查黄染、胆盐沉积、滋养细胞肿胀、数量增多、绒毛基质水肿、间隙狭窄,【鉴别诊断】妊娠急性脂肪肝先兆子痫,【对母儿影响】 1对孕妇影响 Vit.K吸收，凝血功能异常，产后出血，糖、脂代谢紊乱 2对胎儿、新生儿的影响围生儿的发病率和死亡率，胎膜早破，胎儿窘迫，早产，胎儿猝死，FGR，新生儿颅内出血等,治疗,目的：缓解瘙痒症状恢复肝功能降低血胆酸水平改善妊娠结局重点：胎儿宫内安危监护及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施,药物治疗,评价药物的疗效：观察母体瘙痒症状的改善、胆汁淤积生化指标的改善情况围生儿预后有无改善,药物治疗,要求药物最好能在12周内起效同时应对母婴双方无毒性作用由于ICP的真正病因尚不清楚，因而目前仍无一种药物能同时满足这些要求,1.地塞米松,可以穿过胎盘降低胎儿肾上腺合成脱氢表雄酮减少雌激素的合成促胎肺成熟用法：12mg gd * 7天后3天渐减量至停药,2.熊去氧胆酸(UDCA),抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，改善肝功能降低胆酸

3、水平改善症状及生化指标用法：15mg/(Kg.d) tid po * 20天,3. S腺苷甲硫氨酸 SAMe（思美泰）,增加肝细胞膜的液态流动性调节细胞膜上Na-Ka-ATP酶的活性改善症状、生化指标用法：800mg/d，ivgtt qd * 2w,4.消胆胺 Cholestyramine （考来烯胺）,与肠道中胆汁酸和其他有机离子结能促进肠道胆汁酸和其他致痒物质的排泄减轻瘙痒，但不改变生化指标及胎儿预后用法：4g bid/tid po 副作用：影响脂溶性维生素吸收，凝血功能异常，脂肪痢,5.中药治疗,辨证：湿热营卫不合，气滞血淤不畅药物：消炎利胆，祛热理湿之类的方剂，如茵栀黄，茵陈冲剂等。,ICP的产科处理,使胎儿顺利足月分娩卧床休息，左侧卧位以增加胎盘血流量 32周前发病，伴黄疸、双胎、合并尿路感染或高血压，有因ICP死胎史等应住院治疗，直至分娩。,ICP的产科处理 32孕周后可以隔天或每天行无负荷刺激试验(NST) 及早发现隐性胎儿窘迫的存在若有胎儿窘迫且胎儿已成熟则应当机立断终止妊娠以剖宫产为宜,ICP产科处理说明,期待疗法: 等其自然分娩，其围生儿的死亡率达10.7% 主动处理：胎儿一旦成熟即选择性终止妊娠，则ICP的围生儿的死亡率下降到3.5% 目前各种产前监护措施尚不能很好地预测ICP患者胎儿宫内死亡 ICP的病情轻重与围生儿预后之间并无明确的正相关性,

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