妇产科学胎儿窘迫和HELLP综合征

1、胎儿窘迫 Fetal Distress,定 义,胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者。 主要表现：低氧血症 酸中毒 高碳酸血症 高乳酸血症等一系列征候群,胎儿窘迫 Fetal distress,危害性,围生儿死亡的首要原因 儿童智力低下的主要原因 先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下 智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10%为遗传因素 新生儿重度窒息中，4.1%有智力低下 新生儿窒息20分钟后好转者，36.4%智力低下,胎盘的结构和血循环模式图,胎儿获得充分气体交换的五个重要环节： 母体血液中氧含量充足 子宫胎盘血循环通畅 绒毛间隙气血交换正常 脐带血循环通畅 胎儿心肺功能和血红蛋白正常,分 类,急性胎儿窘迫：常发生在分娩期或脐带因素和胎盘因素。 原因：脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、前置血管破裂、 产程延长、宫缩过强或不协调。母体严重血循环障碍（休克）,前置血管破裂,胎盘早剥,脐带扭转,分 类,慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期，可延续到分娩期并加重。 原因：妊娠合并严重的心脏病或肺部疾病、严重贫血、妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、 ICP、过期妊娠、胎儿严重心血管畸形

2、或贫血,病理生理和临床表现,胎儿血液酸碱度改变： 胎盘功能障碍，CO2通过胎盘弥散减少，CO2集聚，HCO-，pH呼吸性酸中毒 缺氧加剧，组织无氧代谢加强血乳酸代谢性酸中毒 母体低氧血症 胎儿缺氧 脐静脉PO2下降,如果胎盘功能正常，可以排出胎儿的酸性代谢产物。胎儿不发生酸中毒。,病理生理和临床表现,胎动异常 胎心率异常：缺氧早期，胎儿血儿茶酚胺升高，心率加快。 缺氧晚期，酸中毒，心肌抑制，心率减慢。 羊水过少、胎 儿生长受限(FGR) 中枢神经系统损伤： 缺氧晚期，酸中毒，心肌收缩力下降，心排出量减少引起血压下降，脑灌注减少，血管壁损害，脑出血、水肿； 脑细胞缺氧，脑细胞变性坏死缺血缺氧性脑病 死胎,胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准 间接指标：胎动、胎心监护等,诊 断,胎动计数 胎儿电子监护cardiotocography : 胎儿生物物理评分(Biophysical profile scores BPPs) 羊水过少,监测方法,胎儿电子监护cardiotocography : NST(non-stress test): 无应激试验 观察胎动时胎心率的变化。 反应型 无反应型,监

3、测方法,胎儿电子监护cardiotocography : OCT(oxytocin challenge test):催产素激惹试验 CST(contraction stress test)宫缩应激试验 观察宫缩时胎心率的变化(10分钟3次宫缩，持续40秒） 阳性 阴性,监测方法,胎儿生物物理评分(Biophysical profile scores BPPs),监测方法,诊断依据,胎动减少或消失： 胎儿电子监护异常： 3. 胎儿生物物理评分低下：3分示胎儿窘迫； 47分胎儿可能缺氧 4. 羊水过少 5. FGR 6. 胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫黄金标准。,诊断依据,胎儿电子监护异常：,1)胎心率160bpm甚至180bpm持续10分钟， 注意除外感染、药物及心脏缺陷。,诊断依据,2）胎心率110bpm持续10分钟， 也应注意药物及心脏缺陷。,3）NST无反应型，发生率高达1520%，故需在24小时重复， 如两次无反应型，应进一步做OCT或生物物理评分(BPP).,诊断依据,OCT（+）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率10分钟小于3次）； 可疑阳性：间断出现的晚期减速或

4、明显的变异减速；,4）反复出现的 各种减速伴变异降低或缺失,诊断依据,孕妇 G1P0 40W ，门诊胎监心动过缓，立即入院。 马上入手术室，再听胎心，消失，B超提示死胎，产后发现脐带绕颈3圈。,诊断依据,胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫黄金标准,头皮血血气分析： 分娩时脐动脉血气分析： pH7.2； PO210mmHg；PCO260mmHg,处 理,寻找病因，予以治疗 吸氧 尽快终止妊娠 作好新生儿窒息抢救准备,急性胎儿窘迫 原则：采取果断措施，紧急处理。,处 理,慢性胎儿窘迫,原则：根据原发病的特点及其严重程度、孕周和胎儿成熟度 以及胎儿窘迫的严重程度，综合判断，酌情处理。,一般处理： 期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺 成熟 。做好沟通 终止妊娠：妊娠近足月者,有关英语单词,Fetal distress 胎儿窘迫 neonatal asphyxia 新生儿窒息 Fetal heart rate FHR 胎心率 Fetal movement FM 胎动 cardiotocography 胎心监护 Non-stress test NST 无应激试验 Oxytosin cha

5、llenge test OCT 催产素激惹试验 Contraction stress test CST 宫缩应激试验 Biophysical profile scores BPPs 生物物理评分,复习思考题,胎儿窘迫的原因 如何诊断胎儿窘迫？ 一旦出现胎儿窘迫如何处理？,HELLP综合征,历史背景,1893年，Schmorl G (1861-1932) 首次病例报道，并认为该症 是重度先兆子痫的特殊形式。 1950-1980，多篇病例报道，包括实验室发现及妊娠结局,1982年，Louis Weinstein (1913 ) 报道了29例病例，认为该症是重度先兆子痫/子痫的特殊亚型 微血管病溶血性贫血 中到重度血小板减少症 外周血涂片畸形红细胞 肝功能异常：上腹痛、恶心、呕吐 严重高血压 严重蛋白尿,历史背景,正式命名 HELLP综合征,定 义,HELLP综合征 Hemolysis Elevated serum level of liver enzymes low platelets syndrome,妊娠高血压疾病伴有 溶血、肝酶升高、血小板减少的一组临床症候群,流行病学,总的发病率约

6、为16 约占子痫前期和子痫的416，易漏诊,发病机制,血管内皮细胞损伤，纤维蛋白沉积，血小板粘附、聚 集，消耗，血小板减少。红细胞破坏，溶血。 末梢血管痉挛，门脉周围、肝实质内局灶性坏死、出血，甚至肝包膜下血肿破裂。肝酶上升和肝区痛。,临床表现,上腹痛或右上腹痛是最重要的特征 Weinstein报道29例HELLP综合征，100具有上腹痛 50% I级 33 II级 16 III级 重度子痫前期伴上腹痛，无HELLP综合征仅占13% 上腹痛常伴恶心或呕吐,全身不适、体重骤增、脉压增宽、 头痛、 视物模糊、牙龈出血、血尿、 黄疸、视力模糊等。 （正常脉压3040mmHg) 可在孕2737周(70%)，产后短时间(15 25%) (产后数小时到6日，多数48h内)突然发生,临床表现,诊 断,初步诊断：临床表现 确诊：实验室检查,血管内溶血： 进行性贫血加重、LDH 600 U/L、间接胆红素升高、 外周血涂片见碎裂红细胞、红细胞压积降低,肝酶升高： ALT 、AST升高，但转氨酶并不是十分敏感的指标 血小板减少,分 类,密西西比分类法 病程中血小板最低记录分类 I级 PLT 50109/L

7、, AST/ALT升高,LDH 600u/L II级 PLT 50100109/L, AST/ALT升高,LDH 600u/L III级 PLT100150109/L, AST/ALT升高,LDH 600u/L,田纳西分类法 完全性(complete) HELLP syndrome ： 部分性(incomplete) HELLP syndrome ：ELLP、EL、HEL、LP 预后 ：子痫前期 incomplete complete,分 类,鉴别诊断,血栓性血小板减少性紫癜： 发热、 血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、神经精神异常、肾损害。 溶血性尿毒症综合征： 产后当天至10周发生的病因未明、预后不良的不可逆急性肾功能衰竭伴血小板减少及微血管性溶血性贫血 急性脂肪肝： 孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深，ALT和SB ，纤维蛋白原 , 低蛋白血症，血氨 ， 低血糖，尿胆红素（），超声“明亮肝”。,处 理,控制病情，防治并发症 -肾上腺皮质激素：增加血小板、改善肝功能、促胎肺成熟 -输血小板 -输血浆 产科处理 -终止妊娠时机: 1.病情稳定，32W，期待治疗4天内终止妊娠。 2.32W或胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情趋向恶化者立即终止妊娠。 -终止妊娠方式：依产科因素决定。 -麻醉,复习思考题,如何早期诊断HELLP综合征？,感谢聆听 THANK YOU,

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