冠脉微循环障碍诊治的机遇与挑战

1、冠脉微循环障碍 诊治的机遇与挑战,冠脉微循环障碍的基本概念,冠脉微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在,冠状动脉微循环是指：心脏中由微动脉、毛细血管和微静脉组成的微循环系统。1 冠脉微循环，不仅是心肌内血液流通的网络结构，还控制心肌血流和代谢。2 冠脉血流增加的情况下，冠脉血流(CBF)的阻力主要来自毛细血管，并限制了最大的CBF。2,心外膜冠状动脉(直径27.5mm) 及其主要分支(12mm)3 冠状动脉小动脉(5001000m) 3 微动脉(500m)、心肌组织毛细血管(平均8m)和微静脉(500m)1,1.张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762. 2.赵志宏,等.冠心病冠脉微循环障碍研究进展.国外医学心血管疾病分册.2005;32(2):98-101. 3.李小鹰.高血压时冠状动脉小动脉及微动脉病变的临床特点.中国病理生理杂志.2000;16(10):1022-1024.,Bina Ahmed. New insights into the pathophysiology, classification, and diagnosis

2、 of coronary microvascular dysfunction. Coronary Arthery Disease. 2014;25(5):439-449.,冠脉微血管的调节机制,冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一,1.胡国玲,等.微循环学杂志.冠脉微循环障碍的研究进展.2013;23(4):60-61,65. 2.Task Force Members. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.,冠脉微循环障碍：冠脉微循环系统受到一种或多种不良因素影响出现异常后即发生冠脉微循环障碍，又称为冠脉微血管功能不全（Coronary Microvascular Dysfunction, CMVD）。1,2013欧洲心脏病学会（ESC）稳定性冠状动脉疾病管理指南明确指出： 微血管病变已成为冠心病的基本机制之一。2,冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的第三潜在原因,Crea F, et al. Coronary m

3、icrovascular dysfunction: an update. Eur Heart J. 2014;35(17):1101-1111.,导致心肌缺血的机制,1.心外膜冠状动脉,2.冠脉微循环,动脉粥样硬化性疾病,血管痉挛性疾病,稳定的斑块,冠脉血流储备降低,心肌缺血 心绞痛,易损斑块,斑块破裂,血栓形成,急性冠脉综合征/ 急性心肌梗死,冠脉微血管功能障碍通过单独或者与其他两种机制联合，可以导致心肌缺血。,病灶瞬间 血管痉挛,变异型心绞痛,持续性 血管痉挛,心肌梗死,微血管功能障碍,危险因素对冠心病患者冠脉生理和心肌血流的影响,心肌缺血对冠心病和心肌病造成影响,诱发严重急性 心肌缺血“Takotsubo”,这三种机制可以联合发生,冠脉微循环障碍 与Takotsubo综合征关系密切,Crea F, et al. Eur Heart J. 2014;35(17):1101-1111.,当前冠脉微循环障碍诊疗率低，亟需引起重视,中国心脏病大会报告.2014.,临床上有明确的心绞痛症状的患者中20%30%冠脉造影正常 在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗,当前冠脉微

4、循环障碍的评估方法,张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.,WISE研究：女性冠心病患者病变更弥散，尤其是微血管,1.Bairey Merz CN, et al. Insights from the NHLBI-Sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: Part II: gender differences in presentation, diagnosis, and outcome with regard to gender-based pathophysiology of atherosclerosis and macrovascular and microvascular coronary disease J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S21-9. 2.Jackson EA, et al. The association of sex with outcomes among patients undergo

5、ing primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction in the contemporary era: Insights from the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium (BMC2). Am Heart J. 2011;161(1):106-112.,WISE研究是一项多中心调查研究，旨在优化女性缺血性心脏病患者的症状评估和诊断、探讨发病机制等。1其他研究发现，女性PCI术后比男性更易出现并发症。2,女性冠脉病变 比男性更弥散1,大血管和微血管 在结构上的差异,大血管和微血管 在功能上的差异,动脉较细 僵硬度增加 (纤维化、重构等) 病变更弥散性，斑块侵蚀、破裂 微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等 ,内皮功能障碍 平滑肌功能障碍 (冠脉痉挛等) 炎症反应 ,糖尿病与冠脉微循环障碍关系密切1,2,在糖尿病微血管病变中，糖尿病性心肌病被认为是一种特异的与心外膜下大的冠状动脉(冠脉)无关的病

6、变，可能与微血管病，糖尿病性神经病或心肌能量代谢异常等有关。1,1.陈灏珠,等.糖尿病对冠脉及心肌微循环的影响.中国临床医学.2003;10(2):264-267. 2.Srensen BM, et al. Prediabetes and Type 2 Diabetes Are Associated With Generalized Microvascular Dysfunction: The Maastricht Study. Circulation. 2016;134(18):1339-1352.,高血压与冠脉微循环障碍关系密切1,2,1.李小鹰.冠脉微血管病变的临床特点与防治.微循环学杂志.2004;14(3):9-12. 2.Crea F, et al. Coronary microvascular dysfunction: an update. Eur Heart J. 2014;35(17):1101-1111.,高血压患者即使无冠脉狭窄，其冠状动脉血流储备(CFR)也减少30%50%，且下降程度与高血压左室肥厚(LVH)程度不一致。1,冠脉微循环障碍 是决定急性心肌梗死预

7、后的独立危险因素1,1.赵志宏,等.冠心病冠脉微循环障碍研究进展.国外医学心血管疾病分册.2005;32(2):98-101. 2.王朝晖.冠脉微循环与冠心病.临床心血管病杂志.2008;24(11):801-802. 3.Gibson CM, et al. Has My Patient Achieved Adequate Myocardial Reperfusion? Circulation. 2003;108(5):504-507.,冠心病急性心肌梗死的再灌注治疗是现代医学发展的里程碑，它使被动、保守治疗转为积极、主动的血运重建，挽救了无数患者的生命。 2,心绞痛症状不能改善2,心脏进行性扩大2,心功能进行性恶化2,但是 即使较大冠状动脉血管再通 仍有相当一部分患者2,同一患者支架置入术后左前降支动脉：3 图A，注意心肌苍白（TMPG 0） 图B，注射腺苷后，注意心肌造影剂充填更深（TMPG 3）,冠脉微循环障碍是影响患者生存率的独立预测因素,Bolognese L, et al. Impact of Microvascular Dysfunction on Left Ventri

8、cular Remodeling and Long-Term Clinical Outcome After Primary Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2004;109(9):1121-6.,一项临床研究中，急性心肌梗死再灌注后有和没有微血管功能障碍患者心源性死亡生存曲线显示，存在微血管功能障碍的患者生存率和无事件生存率均显著低于没有微血管功能障碍的患者。,无事件生存率,生存率,冠脉微循环障碍是冠心病基本机制之一，是心肌缺血第三潜在原因 当前冠脉微循环障碍发病率高、诊疗率低，亟需引起重视 女性冠心病微血管病变更弥散，糖尿病、高血压等疾病与冠脉微循环障碍关系密切 冠脉微循环障碍是急性心肌梗死预后的独立危险因素，影响患者生存率,冠脉微循环障碍的临床分类,冠脉微循环障碍的临床类型与发病机制1,1.PG Camici, et al. Coronary microvascular dysfunction: mechanisms and functional assessment. Natur

9、e Reviews Cardiology. 2015;12(1):48-62. 2.Bairey Merz CN, et al. Insights from the NHLBI-Sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: Part II: gender differences in presentation, diagnosis, and outcome with regard to gender-based pathophysiology of atherosclerosis and macrovascular and microvascular coronary disease J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S21-9. 3.陈灏珠,等.陈灏珠,等.糖尿病对冠脉及心肌微循环的影响.中国临床医学.2003;10(2):264-267. 4.李小鹰.冠脉微血管病变的临床特点与防治.微循环学杂志.2004;14(3):9-12.,女性冠心病患者微血管病变更弥散2 糖尿病、高血压等疾病与冠脉微循环障碍关系密切3,4,无结构性心脏病的微循环障碍,无结构性心脏病1,心脏X综合征 （微血管性心绞痛）1,心脏Y综合征 （冠状动脉慢血流现象）1,女性，绝经后，劳累型心绞痛；临床诊断,1.张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762. 2.张二箭,等.心脏X综合征.中国循证心血管医学杂志.2011;3(4):325-328. 3.张风雷,等.冠状动脉慢血流现象病理生理机制及药物治疗进展.实用医学杂志.2014;30(23):3727-3729.,男性、吸烟、肥胖，静息型心绞痛，造影诊断,心肌病时的微循环功能障碍,一项临床研究，应用心脏磁共振LGE技术表明肥厚性心肌病患者心肌灌注较无心肌病者明显降低，提示冠状动脉微血管功能不全与心脏结构异常密切相关。2,1.张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762. 2.Zhang Y D, et al. Hypertrophic card

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