皮肤性病学第九版十三五教材第二十一章 大疱性皮肤病课件

1、,作者：张学军,单位：复旦大学附属华山医院,第二十一章,大疱性皮肤病,大疱性皮肤病（bullous dermatosis）是指一组发生在皮肤黏膜，以水疱、大疱为基本皮肤损害的皮肤病。 分类： 1.自身免疫性大疱病  检测到致病性抗体，是器官特异性自身免疫病。 2.非自身免疫性大疱病  不能检测到致病性抗体，发病与遗传有关。,皮肤性病学（第9版）,大疱性皮肤病,大疱性皮肤病分类,皮肤性病学（第9版）,第一节  天疱疮,第二节  大疱性类天疱疮,重点难点,天疱疮、大疱性类天疱疮的临床表现、组织病理和免疫病理、治疗,天疱疮、大疱性类天疱疮的实验室检查、诊断和鉴别诊断,天疱疮、大疱性类天疱疮的病因、发病机制,天疱疮,第一节,天疱疮（pemphigus）是一组由表皮细胞松解引起的自身免疫性慢性大疱性皮肤病。特点是在皮肤及黏膜上出现松弛性水疱或大疱，疱易破呈糜烂面，棘细胞松解征阳性。,皮肤性病学（第9版）,天疱疮,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,（一）病因 1.HLA-DRB1*0402和HLA-DQB1*0503单倍体与疾病遗传易感性有关。 2.

2、抗天疱疮抗原抗体介导的器官特异性自身免疫病。 3.天疱疮抗原（Dsg）  表皮棘细胞间桥粒的结构蛋白。 （1）寻常型天疱疮抗原（PVA）Dsg3 （2）落叶型天疱疮抗原（PFA）Dsg1 （二）发病机制 抗Dsg抗体与Dsg结合后表皮细胞黏着的连接结构被水解、细胞凋亡，引起细胞间黏附功能丧失、棘层松解和水疱形成。,皮肤性病学（第9版）,二、临床表现,（一）寻常型天疱疮,（二）增殖型天疱疮,（三）落叶型天疱疮,（四）红斑型天疱疮,（五）特殊类型天疱疮,1.好发人群 中年人。 2.好发部位 （1）口腔、胸、背、头部。 （2）口腔黏膜受累几乎出现于所有患者。,皮肤性病学（第9版）,（一）寻常型天疱疮,寻常型天疱疮,3.典型皮损 （1）外观正常皮肤或在红斑基础上发生水疱或大疱。 （2）疱壁薄，易破溃形成痛性糜烂面，渗液较多，可结痂。 （3）尼氏征阳性。 （4）若继发感染则伴有臭味。 4.预后 （1）此型预后最差。 （2）死亡原因：感染等并发症及多脏器衰竭。,皮肤性病学（第9版）,（一）寻常型天疱疮,寻常型天疱疮,1.好发部位 （1）好发于皱褶部位、腔口部位及四肢等。 （2）口腔黏膜损

3、害出现较迟且轻。 2.典型皮损 （1）水疱破溃后在糜烂面上出现乳头状的肉芽增殖。 （2）皱褶部位易继发细菌及真菌感染，常有臭味。 3.预后 病程慢性，预后较好。,皮肤性病学（第9版）,（二）增殖型天疱疮,增殖型天疱疮,1.好发人群 中老年人。 2.好发部位 （1）头面及胸背上部。 （2）口腔黏膜受累少。 3.典型皮损 （1）表浅糜烂面上覆有黄褐色、油腻性痂和鳞屑，如落叶状。 （2）痂下分泌物被细菌分解可产生臭味。,（三）落叶型天疱疮,落叶型天疱疮,皮肤性病学（第9版）,1.好发部位 头面、躯干上部与上肢等暴露或皮脂腺丰富部位。 2.典型皮损 （1）红斑鳞屑性损害多见，伴有角化过度。 （2）面部皮损多呈蝶形分布，躯干部皮损与脂溢性皮炎相似。 3.预后 个别会发展为落叶型，预后大都良好。,皮肤性病学（第9版）,（四）红斑型天疱疮,红斑型天疱疮,皮肤性病学（第9版）,（五）特殊类型天疱疮,1.副肿瘤性天疱疮 （1）多为来源于淋巴系统的肿瘤。 （2）病情重，尤其是黏膜损害突出。 （3）水疱、大疱，还有多形红斑及扁平苔藓样损害。 （4）对糖皮质激素的治疗反应差。 2.药物性天疱疮 （1）多在用药

4、数月甚至一年后发生，多由D-青霉胺等含有硫氢基团的药物诱发。 （2）黏膜受累少而轻，多表现为红斑型天疱疮。 （3）停药后能自愈。,皮肤性病学（第9版）,（五）特殊类型天疱疮,3.IgA型天疱疮 （1）多见于中老年女性，好发于皮肤皱褶部位。 （2）无菌性脓疱、水疱，伴明显瘙痒，尼氏征阴性。 （3）抗体均为IgA型。 4.疱疹样天疱疮 （1）好发于中老年人。 （2）皮损常对称分布于躯干及四肢近端，黏膜损害罕见。 （3）呈多形性，以0.5cm左右的小水疱为主，尼氏征阴性。 （4）瘙痒明显。,IgA型天疱疮,疱疹样天疱疮,（一）组织病理 病理变化： （1）棘层松解、表皮内裂隙或水疱，疱腔内有棘层松解细胞。 （2）不同类型天疱疮棘层松解部位不同：寻常型和增殖型位置较深，位于棘层下部基底层上方；落叶型和红斑型位于棘层上部或颗粒层。,皮肤性病学（第9版）,三、组织病理、免疫病理和实验室检查,天疱疮组织病理,（二）免疫病理 1.直接免疫荧光  棘细胞间有IgG以及C3呈网格状沉积，少数患者还可见IgM或IgA沉积。 2.间接免疫荧光  80%患者呈阳性。 （三）实验室检查 通过EL

5、ISA可检测患者血清中存在特异性抗Dsg3或Dsg1抗体。,天疱疮免疫病理,三、组织病理和免疫病理、实验室检查,皮肤性病学（第9版）,（一） 诊断依据 1.典型临床表现 2.组织病理、免疫病理特征 （二） 鉴别诊断 1.大疱性类天疱疮 2.重型多形红斑 3.大疱性表皮松解型药疹,皮肤性病学（第9版）,四、诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版）,五、治疗,（一）一般治疗,（二）局部护理,（三）系统药物治疗,（四）其他治疗,治疗目的：控制新皮损发生，防止复发。 治疗关键：药物的合理应用，防止并发症。,皮肤性病学（第9版）,（一）一般治疗 1.加强支持疗法，营养易消化饮食。 2.预防和纠正低蛋白血症，注意水、电解质与酸碱平衡紊乱。 （二）局部护理 1.每天用生理盐水棉球擦拭黏膜糜烂处。 2.皮肤损害广泛者采用暴露疗法。 3.保持房间清洁、通风、干燥，如病房条件差可用油纱布遮盖糜烂面。 4.对糜烂面感染者外用或全身给予敏感抗生素。,五、治疗,皮肤性病学（第9版）,（三）系统药物治疗 1.糖皮质激素 （1）首选药物，根据病情严重程度选择剂量。 （2）用药1周内仍有新水疱出现应加量，无新水疱出现2周

6、后即可逐渐缓慢减量。 （3）皮损大多消退后可予小剂量泼尼松长期维持，直至停止治疗。 2.其他免疫抑制剂 （1）与糖皮质激素联合应用。 （2）常用药物：硫唑嘌呤（AZP）、吗替麦考酚酯（MMF）、环磷酰胺（CTX）。 （四）其他治疗 人血丙种免疫球蛋白、免疫吸附、血浆置换。,五、治疗,大疱性类天疱疮,第二节,大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid，BP）是一种好发于老年人的自身免疫性表皮下大疱病。主要特征是厚壁、紧张不易破的大疱，组织病理为表皮下水疱，基底膜带IgG和（或）C3沉积。,皮肤性病学（第9版）,大疱性类天疱疮,皮肤性病学（第9版）,一、病因和发病机制,（一）病因 病因未明。 多数患者血清中存在抗基底膜带成分的自身抗体，因此本病也为器官特异性自身免疫病。 （二）发病机制 BP循环抗体的靶抗原定位于半桥粒上的大疱性类天疱疮抗原1（BPAg1，又称BP230）和大疱性类天疱疮抗原2（BPAg2，又称BP180）。 抗BP180抗体是BP的致病性抗体，BP患者体内存在针对BP180的自身反应性T细胞，能自发识别BP180。 水疱形成可能是由于基底膜带透明层部位的抗原抗体

7、反应，在补体的参与下趋化白细胞并释放酶。,1.好发人群 60岁以上老年人。 2.好发部位 胸腹部和四肢近端及手、足部。,皮肤性病学（第9版）,二、临床表现,大疱性类天疱疮,3.典型皮损 （1）外观正常的皮肤或红斑的基础上出现紧张性水疱或大疱。 （2）疱壁较厚，呈半球状，疱液清亮，疱不易破，成批出现或此起彼伏。 （3）尼氏征阴性。 （4）多伴有不同程度瘙痒。 4.预后 （1）此病进展缓慢，预后好于天疱疮。 （2）长期患病引起的机体消耗性衰竭和长期使用糖皮质激素引起的并发症和多脏器功能衰竭。,皮肤性病学（第9版）,二、临床表现,大疱性类天疱疮,（一）组织病理 病理变化： （1）表皮下水疱是本病的特征，水疱为单房性，疱顶多为正常皮肤，疱腔内有嗜酸性粒细胞。 （2）真皮乳头血管周围有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润。,皮肤性病学（第9版）,三、组织病理、免疫病理和实验室检查,大疱性类天疱疮组织病理,皮肤性病学（第9版）,（二）免疫病理 1.直接免疫荧光 （1）90%以上可见IgG和C3在基底膜带呈线状沉积。 （2）盐裂皮肤直接免疫荧光检查可见IgG和C3沉积于盐裂皮肤的表皮侧。 （3）免

8、疫电镜显示IgG和C3沉积于基底膜带半桥粒部位。 2.间接免疫荧光 血清中IgG在基底膜带线状沉积。 （三）实验室检查 通过ELISA可检测患者血清中存在特异性抗BP180和BP230抗体。,大疱性类天疱疮免疫病理,三、组织病理和免疫病理、实验室检查,（一） 诊断依据 1.典型临床表现。 2.组织病理、免疫病理特征。 （二） 鉴别诊断 1.天疱疮 2.湿疹、痒疹 3.糖尿病性大疱、营养不良性大疱,皮肤性病学（第9版）,四、诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第9版）,五、治疗,（一）一般治疗,（二）局部护理,（三）药物治疗,（四）其他治疗,治疗目的：控制新皮损发生和严重瘙痒，防止过大的紧张性水疱和糜烂面造成的继发病变。 治疗关键：糖皮质激素等免疫抑制剂的合理应用。,皮肤性病学（第9版）,（一）一般治疗 1.加强支持疗法，给予富于营养的易消化饮食。 2.适量补充血浆或白蛋白，预防和纠正低蛋白血症。 （二）局部护理 1.对大疱可在疱底部用灭菌刀剪将疱划破或用针筒将疱液抽出，保留疱壁。 2.糜烂面的处理参考“天疱疮”治疗。,五、治疗,皮肤性病学（第9版）,（三）药物治疗 1.糖皮质激素（首选药物） （1）系统药物治疗：主要用于泛发性患者，剂量依据损害范围而定，病情控制稳定 2周可逐渐缓慢减量。 （2）外用药物治疗：主要用于局限型或轻度患者，其方法用强效糖皮质激素软膏如 丙酸氯倍他索或卤米松冲击治疗，根据体重和新发水疱数决定用药剂量和次数，均匀 涂抹全身但头面部除外。 2.其他免疫抑制剂  效果不佳或者出现激素应用的禁忌证联合细胞毒药物。 （四）其他治疗 米诺环素或红霉素与大剂量烟酰胺合用，多西环素和氨苯砜也可能有效。,五、治疗,天疱疮是典型表现是在皮肤及黏膜上出现松弛性水疱或大疱，疱易破呈糜烂面，尼氏征阳性；典型组织病理变化为棘层松解、表皮内裂隙或水疱，疱腔内有棘层松解细胞，棘细胞间IgG、C3呈网格状沉积；天疱疮药物治疗首选糖皮质激素。 大疱性类天疱疮典型表现为厚壁、紧张不易破的大疱，尼氏征阴性，组织病理为表皮下水疱，基底膜带IgG和（或）C3沉积；药物治疗首选糖皮质激素。,

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