商业医疗保险中道德风险的表现及防范

1、财经大学本科双学位学士论文我国商业医疗保险中道德风险的表现及防范内容提要我国的商业医疗保险是医疗保险制度的补充及重要组成部分，但面对市场需求并未发挥出其应有的作用，阻碍其原因主要来自于商业医疗保险中的道德风险。而道德风险使医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会造成了极大的浪费，同时还恶化了医患关系，降低了社会诚信水平。因此本文从以下几个方面分析我国商业医疗保险中存在的道德风险。关键词：商业医疗保险 道德风险 第三方支付 管理型医疗保险AbstractOur countrys commercial medical insurance is the supplement and the important part of the medical insurance system, but in the face of the market demand and not to play its due role, the reason is mainly from the moral hazard in the commercial medical insurance. And

2、the moral hazard makes the medical expenses fast and unreasonable, excessive consumption of limited resources, the society has caused a great waste, but also deteriorated the relationship between doctors and patients, reduce the level of social integrity. Therefore, this article analyzes the moral hazard in the commercial medical insurance in China from the following aspects.Key words：Commercial medical insurance moralrisk Third-party payment Managed health insurance目录一、我国商业医疗保险的发展现状1二、我国商业医疗保险中

3、道德风险的表现2（一）从投保人角度分析2（二）从医疗机构的角度分析3三、我国商业医疗保险中道德风险产生的原因3（一）医、患、保三方信息有偏差3（二）现行运行体制不完善4四、道德风险对我国商业医疗保险的影响4五、我国商业医疗保险道德风险的防范5（一）对被保险人的防范措施5（二）对医疗机构的防范措施5（三）推行管理式医疗5（四）推进健康中国建设6五、结束语6参考文献7后 记8我国商业医疗保险中道德风险的表现及防范一、我国商业医疗保险的发展现状 在1978年以后，经济的较快增长，不仅提升了医疗卫生的发展速度，也为我国医疗卫生的进一步发展奠定基础。我国医院数量从1978年的80553家发展至2011年的954389家，同时根据卫生统计局调查显示，1978年我国的卫生总费用为110.21亿元，占国内生产总值3.02%；2006年我国的卫生总费用为9843.34亿元，占国内生产总值4.55%；2009年我国卫生总费用为17541.92亿元，占国内生产总值5.15%；2013年我国卫生总费用为31668.95亿元，占国内生产总值5.57%，2014年卫生总费用为35378.9亿元，占国内生产总值5.

4、56%，与“十二五”规划目标相比，还相差3.2个百分点，（如下图所示图1），随着医疗费用的不断上升，医疗机构的“倒金字塔”相当严重，这也刺激了居民对商业医疗保险的购需力，更重要的是为商业医疗保险开拓了一个新市场。图1 1978-2014年卫生总费用情况图数据来源：中华人民共和国卫生和计划生育委员会2014年卫生统计年鉴随着市场购买力的不断上升，商业医疗保险业务规模也在各保险机构占很大份额，其中专业健康保险公司的增长最为明显。2012年全国大约有财产险公司55家，其中中资35家，外资20家，人身险公司61家，其中中资34家，外资27家，养老保险公司5家，再保险公司7家，而经营健康保险业务的专业健康保险公司只有4家。2012年到2013年4家健康保险保费收入从579894亿元增至591600亿元，同时赔付率也从1.8323%增到3.8412%，（如表2），市场规模的扩大和赔付快速上涨之间形成了一条不可逾越的鸿沟，此时的商业医疗保险也陷入了困境，而主要原因是由于道德风险的存在。原因主有两点：第一，保险公司无法为消费者提供满意的险种，而被保险人对保险产品的了解少之又少，无法判断其好坏，使自己陷

5、入被动局面；另一方面，参保人虽然不会故意做出有损健康的事来骗取保险金，但是在投保后，被保险人对医疗价格了解少，投保人会选择昂贵的药品来治疗，自己不用支付费用，医药费全部由保险机构支付，正因为医药人员非常清楚保险公司的支付手段，所以他们会为了增加医疗收入或收取回扣，小病大治，过度检查，使用高价药品，开大处方，导致本身比较稀缺的医疗资源被浪费，在支付完投保人的医药费之后，保险公司又面临很多的经营风险，例如赔付率提高，净利润减少，这让保险公司在原本位置上的功效并没有发挥出来，反而增加了风险。道德风险一词是源于研究保险合同时提出的一个概念，简单来说，是契约的甲方利用其所掌握的信息优势采取契约的乙方所无法预测和监督的隐藏性行动或不行动，从而导致乙受到损失或甲获得利益的可能性。而道德风险从不同的角度出发，又可分为以下两种：医疗机构的道德风险和投保人的道德风险。表1 我国四大专业健康保险公司盈利状况单位：%单位：万元2013年2012年已赚保费赔付支出净利润赔付率已赚保费赔付支出净利润赔付率平安健康2133217134-790280.32%125709860659978.44%人保健康5192735

6、32563-79510102.56%532585347700-7433365.29%昆仑健康405708637-2806021.29%325708316-1254825.53%和谐健康989114238-9022143.95%2169303-3306613.97%合计591600572572-1244943.4812%579894366179-1133481.8323%数据来源：中国产业信息网整理二、我国商业医疗保险中道德风险的表现（一）从投保人角度分析（1）道德风险显著提高在我国，由于商业医疗保险实行的是第三方支付模式，在这种模式下，被保险人的所有费用将会减少，这会使生病或有重大疾病的患者对医药的需要增加，他们将要求医院为他们多开一些价格比较贵的药品。即使身体上有一些小病痛，且在社区诊所就能诊治的，不但不在社区诊所进行治疗反而会去三甲医院进行治疗，会占用急需治疗的人的资源，这是一种“过度消费”的行为。更严重的是，有些患者还会拿伪造的医药报销单去找保险人，要求赔偿，这种行为将会导致保险人的赔付水平和利润率直线下降，甚至面临破产的可能，例如：有一大部分“客户”已经身患重大疾病，这些疾病又

7、恰好在保险合同范围内，患者会想方设法的骗过体检，或者是利用保险营销人员的投机心理帮助其伪造体检单，等到补偿的保险金发放下来他们会共享这份保险金。剩下还有小部分没有重大疾病的，他们买了商业医疗保险后，要是身体一有点不舒服，就立即到大医院去治疗，因为保险人会对他们进行补偿，医药费也不用自己“掏腰包”。此类现象很多，他们通过各种虚假的手段，购买药品，以至于“一人投保，全家吃药”。 （2）实际购需能力有限因为保险是一种特殊的产品，大部分人的认知是要是自己没有生病且又买了医疗保险，那在之前缴的保险费用就白费了，就像是“竹篮打水一场空”，到最后什么都得不到。对商业医疗保险的购需人们持这样的态度：一般经济条件好的家庭或个人他们除了有稳定的工作和很好的待遇，所在单位提供的保障也非常可观，这些人对疾病的风险抵御能力很强，几乎不受影响，因此他们选择了自留。因为当疾病来临时，自己即使不购买保险也能对疾病发生的费用进行支付；然而对那些家庭条件一般甚至更困难的人来说，他们经不起重大疾病的袭击，更支付不起昂贵的医药费，或许毫无预兆的一场大病会让许多困难的家庭和个人陷入绝境，因此这类人无疑是需要购买医疗保险的人群。

8、但正是这一类人他们对医疗保险的购需力很弱，甚至还心存侥幸心理，认为自己无需花费更多的钱去购买昂贵的商业医疗保险。（二）从医疗机构的角度分析医方的道德风险不仅来自昂贵的医检费，更是医护人员品德的风险。医院的监管过于松懈，对医护人员的错误行为置之不理，会导致“收红包”、“拿回扣”现象频繁发生。甚至为患者安排一些不必要的检查，会开一些比市面上更贵的药品，此种行为不仅导致使医疗资源浪费，也提高了医疗成本。引发这种现象出现的原因有三点：（1）医疗机制不完善。长期以来，在“以药养医”等不合理的医院补偿机制下，药企和医院结成难以破除的利益集团，公立医院过度市场化，渐渐地会发展成以商业利益为主体的组织，与之前的目标背道而驰。而私营机构更是利用自身的优势牟取暴利，让家庭困难的人群看不起病，买不起药，致使医患关系过度紧张，矛盾纠纷日增，这种现象又反过来促使医生动辄开单检查以规避自身责任。“过度检查、过度诊断”成为社会顽疾，使医疗成本不断攀升。据相关机构预测，我国医疗资源的浪费已经超过了30%，严重地区可能达40%-50%。专家明确指出，医疗资源的不合理利用已成为危害整个医疗行业的“肿瘤君”。（2）医患信息

9、有偏差。医学知识本身就具有高度专业性和复杂性的特征，其操作必须由专业的医生根据患者实际情况来对症下药。尽管诊疗费和药价是由政府规定，但诊疗方式、诊疗程度、诊疗时间等就由医护人员自行决定，再加上诊疗记录、检查单等档案资料事后都由医院保管，导致普通患者和保险公司无法得知诊疗费用的高低，双方处于被动局面，还难以介入和监督医疗行为，难以控制不合理的医疗支出，这将使保险公司的赔付率上升，保险公司甚至面临破产风险。（3）人民健康情况转变。在我国，民众平均寿命的延长，主要有两方面：一是老年人口相对增多，在总人口中所占比例不断上升；二是社会的人口结构呈现老年状态，已进入老龄化社会。截止到2014末，全国60岁及以上老年人口总数达到了2.12亿人，占总人口比重达到了15.5%，如下表（2）所示：表2 2000-2050年中国人口老龄化的发展趋势年份总人口/亿60岁以上65岁以上80岁以上人口/亿占总人口比例/%人口/亿占总人口比例/%人口/亿占总人口比例/%200012.71.3110.340.917.310.1410.44201013.761.7312.541.158.380.2112.23202014.722.

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