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外科见习肝脏肿瘤

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  • 上传时间:2019-04-12
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    • 1、肝脏肿瘤,肝脏肿瘤,肝脏解剖生理 肝囊肿 肝脓肿 肝脏良性肿瘤 转移性肝癌 原发性肝癌,人体内最大的实质性脏器,约重1200克-1500克 位于右上腹,隐匿在右侧季肋和膈肌深面 肝内管道系统 - Glisson系统: 门静脉、肝动脉和肝胆管的属支分布大体一致,三种管道结构相伴而行并共同被包裹在Glisson纤维鞘内 双重血液供应: 70-75%来自门静脉,25-30%来自肝动脉。 肝动脉供应肝脏需氧量的50%,而门静脉提供营养物质供代谢 第一肝门:门静脉、肝动脉和胆总管在脏面横沟处分出左右干进入肝实质 第二肝门:肝左、中、右静脉在肝脏后上方汇入下腔静脉 第三肝门:肝后数支肝短静脉回流入肝后下腔静脉,解剖生理概要,经典肝小叶,正常肝脏,肝脏的分叶分段,解剖生理概要,国内:5叶6段(肝内血管、胆管分布及走向) 左半肝:左外叶(上下段) 左内叶 右半肝:右前叶 右后叶(上下段) 尾状叶 (左右段) Couinaud分段(按肝静脉与门静脉的分布及走向) 罗马数字表述 分I-VIII段,以肝裂为界线: 五叶:右前、右后、左内、左外、尾状叶,Couinaud 分段,肝脏分段在CT上的定位,肝脏分段

      2、在CT上的定位,左内叶,肝脏的生理功能,物质合成和代谢 胆汁分泌(600-1000ml) 解毒作用 凝血功能(V、VII-XII) 吞噬和免疫作用 造血和调节血液循环(肝血流1500ml/min),解剖生理概要,肝脏肿瘤,肝脏解剖生理 肝囊肿 肝脓肿 肝脏良性肿瘤 转移性肝癌 原发性肝癌,肝囊肿(Liver Cyst)分类,肝囊肿诊断要点,HBsAg(-)、AFP(-)、CEA(-) B超:低回声、液性暗区、界清壁薄、后方回声增强;敏感、准确(95以上) CT:圆形低密度区、边缘光整、增强无强化 MRI:T1W极低、 T2W极高信号“灯泡征”、无强化,真性肝囊肿治疗,小而无症状囊肿:不需治疗 大而出现压迫症状:需治疗 治疗方法 穿刺抽液术 囊肿开窗术 囊肿引流术 囊肿切除术带蒂囊肿 肝切除术囊肿伴发感染、出血或有胆汁 囊肿内引流术厚壁囊肿,肝包虫病(Hepatic hydatidosis),分类:肝囊型包虫病(细粒棘球绦虫) 肝泡型包虫病(多房棘球绦虫) 临床表现 腹部肿块 腹痛 压迫邻近器官 过敏反应 包虫囊肿震颤征,诊断 接触史 上腹部缓慢生长的肿块 Casoni试验 补体结合实验

      3、 间接血凝法试验 嗜酸性粒细胞计数 B超检查 其它检查:X线、CT、MRI等 严禁肝穿刺,鉴别诊断 肝脓肿 肝海绵状血管瘤、肝癌 并发症 囊肿继发感染 囊肿破裂 过敏,治疗原则 彻底清除内囊 防止囊液外溢 消灭外囊残腔 预防感染 治疗方法:手术治疗为主 单纯内囊摘除术:无感染病例,最常用 肝部分切除术 内科治疗:甲苯达唑,肝脏肿瘤,肝脏解剖生理 肝囊肿 肝脓肿 肝脏良性肿瘤 转移性肝癌 原发性肝癌,(Liver Abscess),临床表现 急性起病 寒颤、高热:弛张热 肝区疼痛 乏力、食欲不振、恶心、呕吐 体征:肝区压痛、肝肿大 诊断 感染史、临床表现 白细胞计数: 肝功能:轻度异常 X线检查 B超检查:首选检查手段,穿刺获取病原菌 CT、MRI或肝动脉造影等,鉴别诊断 阿米巴性肝脓肿 肝包虫病 先天性肝囊肿合并感染 胆囊炎 膈下脓肿 原发性肝癌 并发症 穿破邻近器官或组织结构:膈下脓肿、脓胸、支气管胸膜瘘、支气管胆瘘、心包积脓、腹膜炎、胆道出血等,非手术治疗 大剂量有效抗生素全身支持治疗 B超引导下穿刺吸脓或置管引流 手术治疗 脓肿切开引流术:近年来已少用 肝切除术,阿米巴肝脓肿 (

      4、Amebic liver abscess),非手术治疗(首选) 抗阿米巴药物 反复穿刺吸脓 支持疗法 外科治疗 闭式引流术 切开引流术 肝切除术,肝脏肿瘤,肝脏解剖生理 肝囊肿 肝脓肿 肝脏良性肿瘤 转移性肝癌 原发性肝癌,肝脏海绵状血管瘤,女性多见,病程长,发展慢 常无肝病,AFP、HBV均阴性 超声显像多为高回声光团,无晕圈,内可见网状结构,较大又浅表者加压可变形 CT增强扫描见起自周边的强填充区域向心性填充 核素血池扫描常过度填充MRI取代,典型肝血管瘤CT表现,肝脏海绵状血管瘤,病理: 质地柔软、切面呈蜂窝状、内充满血液、可压缩,状如海绵; 治疗: 小的无症状的血管瘤:不需治疗,但36月需复查 直径8cm或有症状:肝切除 放射介入治疗一般无效,肝局灶性结节性增生(FNH),病因:血管畸形的反应性增生性疾病 病理: 切面可见中心“星形”瘢痕,纤维间隔从中央向四周放射,呈分叶状分割病灶 临床表现 3040岁居多 女性多见 90无临床症状 症状以上腹部隐痛不适、上腹部肿块、肝肿大多见 体征:上腹部可移动肿块,FNH切面可见中心“星形”瘢痕,FNH增强扫描:明显均匀强化,可呈圆形或不规

      5、则斑片形,延迟扫描呈等密度。,肝腺瘤(hepatic adenoma),特点: 可能与口服避孕药物相关 有恶变、破裂出血的可能 建议手术治疗,肝细胞腺瘤,肝脏肿瘤,肝脏解剖生理 肝囊肿 肝脓肿 肝脏良性肿瘤 转移性肝癌 原发性肝癌,转移性肝癌,发生率远远高于原发性肝癌,欧美发病率是原发性肝癌的20倍,我国二者较为接近 原发灶最多见于结直肠癌,门静脉为主要转移途径 多类园形散在分布,灰白色质硬,合并肝硬化少,一般无门静脉癌栓形成 CEA升高可作为辅助诊断指标。尤对无肿瘤病史、肝内出现单个肿瘤病灶、无明确肝炎病史、AFP阴性者 多在随访中发现 ,早期主要表现为原发病灶的症状,转移性肝癌,超声显像:以强回声型多见,可出现同心环样的分层现象,边缘可出现弱回声晕带,部分有“靶环征”或“牛眼征” CT:常可检出1cm2cm左右的小病灶 呈边界较清、密度均匀的单发性或多发性类圆形低密度灶,以多发性多见 无论是亚临床期或临床期,只要原发瘤已得到或能同时得到根治,肿块适于切除,未发现肝外转移,均应争取手术切除,20,50,70,我国每年CRLM新病例8.5万、全世界约50万,结直肠癌肝转移(CRLM),

      6、20,50,III期,II期,(3年内),时 间,分 期,Foster(1970):孤立性肝转移平均生存 16-18月 两叶广泛肝转移平均生存 3-5月 Wood (1976) :113例未治中位自然生存期 6.6月 5年生存率 1% Stangl (1994):总结1980-1990年未经治疗的CRLM484例 中位自然生存期 4-12月 其中:年龄、肝转移范围、肝外肿瘤、CEA、 肠系膜淋巴结转移为独立预后因素,CRLM的自然病程,高发:初诊15-20%肝转移,原发灶根治性切除后仍有50% 治疗效果好:术后5年生存率30-40%,甚达50% 局限肝内转移约1/3; 术后复发1/2局限肝脏,可再手术 结肠静脉回流为流线型分流:右半结肠癌主要转移至右肝;左半结肠癌随机转至肝左右两叶;乙状结肠癌肝转移最多 直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差; CRLM很少合并肝硬化,伴肝硬化结直肠癌者极少发生肝转移,CRLM的临床病理特点,结直肠癌肝转移灶手术适应证的扩展 (2000年) ( 2010年),肝转移灶能获得R0切除(肉眼和显微镜下均无肿瘤残余) 无不可切除的肝外转移 充足的残肝容量 同期切除

      7、50% 分期切除 30%,异时性肝转移 肝转移灶要求 1)累及单叶 2)肝转移灶4个 3)肝转移灶最大直径5cm 4)切缘1cm 不伴远处转移或腹腔肝门淋巴结转移,新的适应证:30%,传统适应证10-15%可切除,可切除肠癌肝转移新辅助化疗,优点 及早治疗微小转移灶 判断肿瘤对化疗的反应 对于早期进展患者可避免局部治疗 缺点 化疗诱导的肝损伤 错过“手术机会的窗口期” 必须进行频繁的肿瘤评估,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer. Version 1. 2012,目前指南推荐,4个肝转移灶 肝转移灶直径5cm 同时性肝转移 原发灶淋巴结阳性 肿瘤标志物水平升高 推荐1个危险因素,建议术前新辅助化疗,Nordlinger B, et al. Ann Oncol 2009 20(6):985-92,预后不佳因素,结直肠癌肝转移同步切除手术指征,结直肠癌原发灶可以根治性切除 残余肝体积 50% R0 切除(肉眼和显微镜下均完整切除) 没有不能切除的肝外转移灶,Xu J,et al. J Cancer Res

      8、Clin Oncol. 2011;137(9):1379-96.,同期切除原发灶和肝转移灶的优缺点,优点 避免二次手术打击 防止肝转移灶因原发灶切除后生长 显著降低医疗费用 死亡率、并发症、长期生存与分步手术比较无显著差异,缺点 精神负担 手术创伤 需要有经验的外科医生,肝脏肿瘤,肝脏解剖生理 肝囊肿 肝脓肿 肝脏良性肿瘤 转移性肝癌 原发性肝癌,全世界每年新发肝癌 万例、死亡 万例 的新发病例及死亡病例在中国,原发性肝癌,Jemal A, et al. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90,74,69,50%,2008年全球癌症死亡位次,男性 肺 951000 肝 478300 胃 464400 结直肠 320600 食管 276100 前列腺 258400 白血病 143700,女性 乳 458400 肺 427400 宫颈 275100 胃 273600 肝 217600 卵巢 140200 食管 130700,Jemal et al. CA CANCER J CLIN 2011,2008年国内癌症发病/死亡位次,肝癌发病率排名第四,肝癌死亡率排名第二,*2012中国肿瘤登记年报,我国肝癌的主要病因因素,Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.,HBsAg Prevalence,HBsAg Prevalence, 8% (high),2% to 7% (intermediate), 2% (low),乙肝病毒(HBV)感染在全球分布,Normal Liver,Hepatitis B/C,Fibrosis

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