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外科学泌尿系统损伤

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常见问题

1、泌尿系统损伤,发生率：男尿道肾、膀胱输尿管表现：出血、尿外渗,第一节肾损伤(Renal trauma),病因： 1、开放伤：多见于战争 2、闭合伤：平时最常见致伤原因 3、病理性损伤：基础病：TB、囊肿、肿瘤、积水 4、医源性损伤：内腔镜操作,病理：,损伤部位出血包膜肾盂血尿预后肾挫伤部分肾实质包膜下血肿 - - 自愈肾部分裂伤实质裂开肾周血肿 + 自愈全层裂伤全层裂开尿外渗肾周血肿 + + + 手术st! 肾蒂损伤肾蒂、肾段血管撕裂休克 - - 死亡率高或失功晚期病理：尿囊肿，纤维化，PUJO肾积水， AV瘘、A瘤，肾(肾血管)性高血压,临床表现：,1、shock：低血容量性休克 2、血尿：几乎都有，出血多少损伤程度镜下血尿、肉眼血尿，血块，绞痛，再出血 3、疼痛：(1)腰痛：肾包膜张力，出血、尿外渗刺激 (2)腹膜炎：血尿进入腹腔 (3)绞痛 4、包块：血尿渗出，腰腹包块，触痛（+） 5、发热：血尿渗出感染发热,诊断：,1、病史：外伤史，胸腹伤 PE： 2、化验：尿Rt、血Rt：Hb、RBC、HCT，WBC 3、影像学检查： (1)B

2、超：无创，血肿及尿外渗 (2)CT：首选，血肿及尿外渗，肾损程度 (3)IVU：大剂量不压迫，造影剂外渗，间接征象 (4)DSA：观察肾A及肾实质损伤情况 A血栓：手术 A分支破裂：栓塞,治疗：,伤情不同，治疗不同 1、紧急治疗：抗休克，术前准备 2、保守治疗： (1)绝对卧床休息24w，23m 不体力劳动，防再度出血 (2)密切观察：T、P、R、Bp ； Mass ；连续观察尿色； Hb、HCT (3)输血、补液 (4)抗生素 (5)对症：止痛、止血、镇静,3、手术治疗： (1)开放伤：清创、缝合、引流，肾处理 (2)闭合伤：严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂伤抗休克无效，活动出血血尿，Hb， HCT Mass 疑复合伤手术：先阻断肾蒂，探查对侧肾良好、方能切患肾,保守无效,4、并发症处理： (1)尿囊肿、肾周脓肿：切开引流 (2)恶性高血压：切肾 (3)肾积水：PUJ成形、切肾 (4)持续血尿：DSA栓塞,第二节输尿管损伤,病因及病理： 1、手术损伤：盆腔手术 2、腔内操作损伤：输尿管扩张、套石、输尿管镜 3、贯穿伤病理：挫伤、穿孔、钳夹、结扎、切断临床表现：腹痛、胀，少尿、

3、无尿，漏尿，瘘,诊断：,术中：靛胭脂VU破裂处流蓝尿术后：逆行造影，梗阻，造影剂外溢,治疗：,1、挫伤 2、创伤早期 (1)小穿孔：膀胱镜下留置双J管 (2)结扎：切除、端端吻合，双J管 (3)缺损：膀胱瓣肾下移 U造口，自体肾移植，回肠代U,3、术后创伤后期（1）狭窄：输尿管插管、扩张、双J管（2）尿瘘：输尿管修复、膀胱瓣吻合 (3)完全梗阻：PCN，输尿管修复 (4)严重积氺、感染：切肾,第三节膀胱损伤,病因及病理： 1、开放伤：膀胱瘘 2、闭合伤：腹膜外型：腹膜外膀胱破裂腹膜内型：充盈时受伤顶或后壁破裂尿入腹腔 3、自发破裂：基础病，无明显外伤,临床表现：,1、休克：骨盆骨折大出血低容，尿外渗，腹膜炎 Inf Shock 2、排尿困难：血尿 3、腹痛：尿外渗 4、尿瘘,诊断：,1、病史 PE：DRE直肠前壁饱满感外型腹压痛、反跳痛、肌紧张、移浊（+）内型 2、测漏(注水平衡试验) 导尿：少量血尿，注NS 200ml，50ml提示破裂 3、X线：10%泛影葡胺，渗漏，肠襻影，膀胱外造影剂,治疗：,1、紧急处理：抗休克 2、保守治疗：少量尿外渗，腹部(-) 保留

4、导尿+抗生素 3、手术治疗：（明显出血、大量尿外渗）腹膜外型：修补膀胱，清除尿外渗，膀胱造瘘，腹膜内型：剖腹探查、修补腹膜膀胱，膀胱造瘘,第四节尿道损伤,男性多见，损伤多在球部和膜部前尿道：悬垂部、球部后尿道：膜部、前列腺部,一、前尿道损伤,病因及病理: 骑跨伤球部尿道挫伤、裂伤、断裂血肿、尿外渗会阴浅筋膜(浅袋)内会阴、阴囊、阴茎肿胀,临床表现: 尿道滴血、排尿困难用力排尿时加重血尿外渗诊断: 1、病史、PE 2、X线：造影剂外渗,治疗:,1、紧急处理：抗休克 2、挫伤、轻裂伤(尿道连续性存在)：保留导尿1W + 抗生素 3、尿道撕裂：先SPC,必要时尿扩 4、尿道断裂：尿道断端吻合，清除血肿，导尿23W,治疗:,5、并发症 (1)尿外渗：多处切开引流，SPC、二期尿道修补吻合 (2)尿道狭窄：尿道扩张、经尿道切开 DVIU经会阴切除瘢痕、端端吻合,二、后尿道损伤,病因及病理: 骨盆骨折膜部尿道损伤膀胱前列腺周围血肿、尿外渗临床表现: 骨盆骨折、休克尿道滴血，排尿困难，下腹胀、痛，肠鸣音,诊断: 1、病史： PE：DRE、浮球感 2、X线：骨盆骨折，尿道损伤，尿外渗,治疗:,1、紧急处理：抗休克、不宜导尿 2、手术治疗： (1)早期：SPC、二期手术（切除瘢痕、端端吻合）；一期手术、二路会师前列腺牵引复位,治疗:,(2)并发症: 尿道狭窄:尿道扩张、尿道灌注严重狭窄:经尿道切开 DVIU 经会阴切除瘢痕、端端吻合直肠损伤：立即修补+结肠造瘘尿道直肠瘘:（3-6月后）修补,

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