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内科学第十二章脂肪性肝病

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1、第十二章脂肪性肝病 Fatty Liver Disease,1,一、目的要求（一）掌握：脂肪性肝病诊断临床表现（二）熟悉：病理实验室检查鉴别诊断治疗病因和发病机制（三）了解：流行病学预后患者教育,2,脂肪性肝病( fatty liver disease) : 肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征。男女均发病，以40 -49岁的发病率最高，我国成人患病率为15%25% 之间，近年上升，患病年龄提前。有无长期过量饮酒分为: 非酒精性脂肪性肝病酒精性脂肪性肝病。,定义,3,非酒精性脂肪性肝病( non -alcoholic fatty liver disease , NAFLD) 是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征包括单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎( non -alcoholic steatohepatitis , NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化。 NAFLD现已成为我国最常见的慢性肝病之一。,第一节非酒精性脂肪性肝病,4,基本概念,脂类是生物体内的一类重要物质。主

2、要分为脂肪和类脂。,5,脂类,类脂(lipoid):磷脂、固醇类,脂肪(fat):甘油三酯(甘油+脂肪酸),基本概念,6,正常人每100g肝脏湿重含4-5g脂质，主要用于构成生物膜的脂质双层结构，磷脂占50%以上，TG占20%，FFA占20%，胆固醇占7%，其余为胆固醇酯等。肝细胞在体内脂质的摄取、转运、代谢及排泄中起十分重要作用。在正常肝组织内，仅贮存维生素A的贮脂细胞（肝星状细胞HSC）胞浆内含少量脂滴，而肝细胞由于脂质的合成与排泄保持动态平衡，一般无脂肪堆积。当肝内脂质含量超过肝脏湿重的5%，或肝组织切片光镜下每单位面积见1/3以上肝细胞有脂肪滴存在时，称脂肪肝。,7,NAFLD形成的病理生理改变，目前提出“两次打击”学说：,【病因与发病机制】,第一次打击：胰岛素抵抗，引起良性的肝细胞内脂质沉积：肥胖、2型糖尿病、高脂血症,第二次打击：肝细胞氧应激和脂质过氧化，是疾病进展的关键：导致线粒体功能障碍、炎症介质的产生，肝星状细胞的激活，肝细胞的炎症坏死和纤维化,NAFLD的发病与代谢综合征有关，有人认为本病是代谢综合征的一种表现。,8,【病因与发病机制】,肝细胞内脂质特别是

3、甘油三酯沉积是形成NAFLD的一个先决条件，导致脂质沉积的代谢异常机制并没有完全明确，可能与下列几个环节有关：（1）脂质摄入异常：:高脂饮食、高脂血症以及外周脂肪组织动员增多，促使(FFA) 输送入肝脏增多（2）线粒体功能障碍：，FFA 在肝细胞线粒体内氧化磷酸化和氧化减少，转化为甘油三酯增多（3）肝细胞合成FFA和甘油三酯增多（4）VLDL合成不足或分泌减少，导致甘油三酯运出肝细胞减少。,9,【病理】,NAFLD 的病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。单纯性脂肪性肝病脂肪性肝炎脂肪性肝硬化,10,单纯性脂肪性肝病,低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变性，但无明显炎症、坏死和纤维化。视野内30-50%-轻度视野内50-75%-中度视野内75%以上-重度,11,脂肪性肝炎,是进展为肝硬化的关键中间阶段病理特点： 1、腺泡3区：气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死 2、门管区：炎症伴/或周围炎症。 3、腺泡3区：窦周/细胞周纤维化，可扩展到门管区及其周围，出现局灶性或广泛的桥接纤维化,12,脂肪性肝硬化,根据:腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维化和有无

4、肝硬化分为4期：肝硬化发生后，肝细胞脂肪变性和炎症则减轻，甚至可完全消失，大体为小结节性肝硬化。,13,【临床表现】,单纯性脂肪性肝病:无症状。脂肪性肝炎:黄疸、肝功能异常。肝硬化:相应症状。,14,【实验室检查】,血清转氨酶和GGT水平正常或轻、中度升高（小于5倍正常值上限），通常以ALT升高为主。血脂、尿酸、转铁蛋白和空腹血糖升高或糖耐量异常。肝硬化时可出现白蛋白和凝血酶原时间异常。,15,【影像学检查】,B超：重要而实用的手段，其诊断脂肪性肝病的准确率高达70%-80% CT：平扫肝脏密度普遍降低，肝脾CT平扫密度比值1可明确诊断，根据肝脾CT平扫密度比值可以判断脂肪性肝病的程度。,16,脂肪肝：肝脏密度明显低于脾脏,17,【病理学检查】,肝穿刺活组织检查仍是确诊NAFLD的主要方法，是判断预后的最敏感和特异的方法。鉴别：肝肿瘤、少见疾病:血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病。,18,【诊断】,临床表现、实验室检查、影像学检查排除过量饮酒、病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性(Wilson病)、自身免疫性肝病、糖原贮积病等可导致脂肪性肝病的特定疾病,1

5、9,临床诊断标准,可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；乙醇量男性每周140g，女性每周70g；除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病；除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状和体征；血清转氨酶和GGT水平正常或轻、中度升高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高为主、转铁蛋白升高；肝脏影像学表现符合影像学诊断标准；肝活检组织学改变符合病理学诊断标准；符合第1-5项和第6或7项中任何一项即可诊断为NAFLD,20,【治疗】,（一）病因治疗肥胖、2型糖尿病、高血脂基本措施：控制体重、改善胰岛素抵抗、调脂。节制饮食、坚持中等量有氧运动，可达到控制体重和血糖，降低血脂以及促进肝组织学改变逆转的目的。合并动脉粥样硬化性心脑血管疾病，而这些疾病的防治比脂肪肝本身更重要，要有整体治疗观念。,21,【治疗】,（二）药物治疗单纯性脂肪肝性肝病：无需药物治疗脂肪性肝炎：多烯磷脂酷胆碱、VitE 、还原型谷胱甘肽，以减轻脂质过氧化。膜岛素受体增敏剂如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物可用于合并2型糖尿病的NAFLD患者血脂高：降血脂药物。,22,【治疗】,（三）患者教育 1. 控制饮食、增加运动，是治疗肥胖相关NAFLD 的最佳措施。体重下降过快，可能会加重肝损伤。减肥过程中应使体重平稳下降，注意监测体重及肝功能。 2. 注意纠正营养失衡，禁酒，不宜乱服药，在服降血脂药物期间，应遵医嘱定期复查肝功能。,23,【预后】,单纯性脂肪性肝病治疗可完全恢复。脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗多数能逆转。部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化，其预后与病毒性肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化相似。,24,谢谢！,25,

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