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内科学慢性阻塞性肺疾病

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常见问题

1、慢性支气管炎,一、定义,慢性支气管炎（chronic bronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。,二、病因与发病机制,1.有害气体和有害颗粒 2.感染因素 3.其他因素,三、病理,支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液储留。浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。病情继续发展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成阻塞性肺疾病。,四、临床表现,（一）症状 1.咳嗽：晨间咳嗽为主。 2.咳痰：一般为白色粘液和浆液泡沫性。 3.喘息或气急（二）体征早期无异常体征。急性发作期可在背部或两肺底听到干、湿罗音。,五、实验室检查,1.X线检查早期可无异常 2

2、.呼吸功能检查早期无异常 3血液检查细菌感染时偶可出现白细胞总数和或中性粒细胞增高。 4痰液检查可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞。,六、诊断,依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。,七、鉴别诊断,1.咳嗽变异型哮喘 2. 嗜酸细胞性支气管炎 3.肺结核 4.支气管肺癌 5. 肺间质纤维化 6.支气管扩张,八、治疗,1.急性加重期的治疗 (1）控制感染：抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、-内酰胺类或磺胺类口服，病情严重时静脉给药。 (2）镇咳祛痰：复方甘草合剂，复方氯化合剂。也可加用祛痰药溴己新，桃金娘油。 (3）平喘：有气喘者可加用解痉平喘药,2缓解期治疗 (1）戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸人。 (2）增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一。 (3）反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药，如细菌溶解产物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可见效。,慢性阻塞性肺疾病,(Chronic obstructive pulmonary

3、 disease COPD),一、定义,COPD:是以持续气流受限为特征的，可预防和治疗疾病，其气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。强调：（1）特征：持续气流受限为特征。（2）病程：呈进行性发展。（3）病因：有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症。（4）性质：慢性炎症诱发气道损害，肺实质破坏。（5）预防：可防可治。,四高疾病高发病率高死亡率高致残率高经济负担,二、病因与发病机制,“四大”因素（1）吸烟（2）职业粉尘与化学物质（3）空气污染（4）感染因素 “三大”机制（1）蛋白酶-抗蛋白酶失衡（2）氧化-抗氧化失衡（3）慢性炎症,三、病理改变,（1）慢性支气管炎及肺气肿的病理变化，支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，纤毛倒伏，杯状细胞增多肥大，分泌亢进。多种炎症细胞浸润。炎症导致气管壁的损伤-修复过程反复发生，引起气管结构重塑。（2）肺气肿的病理变化可见肺过度膨胀，弹性减退。阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型。,四、病理生理,（1）粘液分泌亢进和纤毛功能紊乱（2）呼吸生理的异常：肺容量的改变通气功能的

4、障碍换气功能的异常通气动力减弱,五、临床表现,（1）症状：咳嗽、咳痰、胸闷、气喘（2）体征：视诊：桶状胸触诊：双侧语颤减弱叩诊：过清音、心浊音界缩小听诊：呼吸音减弱，呼气延长、干湿罗音。,六、实验室检查,一：肺功能检查： 1FEV1/FVC评价气流受限的一项敏感指标 2FEV1%预计值是评价COPD严重程度的指标 3TLC,FRC,RV,VC,RV/TLC 4DLco,DLco/VA 二:胸部X线,胸部CT ,血气分析,痰培养,七、诊断,诊断依据： 1、临床评估、危险因素、接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。 2、存在不完全可逆性气流受限是必备条件： FEV1/FVC70% 3、肺功能是诊断COPD的金标准,八、 COPD分级 COPD临床严重程度肺功能分级（吸入支气管舒张剂后）,症状评估,改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC） - mMRC分级呼吸困难症状 0级剧烈活动时 1级平地快步行走或爬坡时 2级平地行走比同龄人慢或需要停下休息 3级平地行走100M或数分钟即需停下喘气 4级不能离开家，或在穿衣脱衣时,综合评估,气急流性受

5、加限重分病级史,C 组,D 组,A 组,B 组,4级,3级,2级,1级,2次,0-1次,mMRC 0-1级,mMRC 2级以上,九、鉴别诊断,十、并发症、合并症,并发症： 1.慢性呼吸衰竭 2.自发性气胸 3.慢性肺源性心脏病合并症： 1.心血管疾病 2.骨质疏松 3.焦虑和抑郁 4.肺癌、感染、代谢综合症、糖尿病,十一、治疗原则,（一）稳定期治疗 1治疗目的： 1减轻症状，阻止病情发展 2缓解或阻止肺功能下降 3改善活动能力，提高生活质量 4降低病死率 2加强教育和管理 3控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入 4药物治疗（1）支气管扩张剂（2）糖皮质激素：吸入性（3）化痰药（4）长期家庭氧疗,指征： APaO255Hg或SaO2 88%有或无高碳酸血症 BPaO255-60Hg或SaO2 89%,并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症。 5 康复治疗 6外科治疗,二急性加重期的治疗原则 1根据症状,血气,胸片并评估病情严重程度 2控制性氧疗 3抗生素 4支气管扩张剂 5糖皮质激素 6并发症预防:气胸,电解质紊乱,消化道出血等 7机械通气:无创和有创机械通气,十二、预防和转归,1.戒烟。 2.控制职业和环境的污染。 3.疫苗。 4.避免高危因素，解除诱发因素，增强机体免疫力。 5.早发现，早干预，早治疗。,

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