课件：生命体征的评估及护理

1、Nursing Science,第二节 脉搏的评估及护理,2,第四节 血压的评估及护理,4,第一节 体温的评估及护理,1,第三节 呼吸的评估及护理,复习题,重点,本章重点难点,本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项；高热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。,第一节 体温的评估及护理,一、正常体温及生理性变化 （一）正常体温 成人体温正常范围及平均值,（二）生理性变化 体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5l.0。 1. 昼夜变化 2. 年龄差异 3. 性别差异 4. 运动状态 5. 用药作用,第一节 体温的评估及护理,二、异常体温的评估及护埋 (一) 体温过高 体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在l以上即可称为发热。 1临床分级(以口腔温度为例) 低 热：37.537.9 中

2、度热：38.038.9 高 热：39.040.9 超高热：41以上,第一节 体温的评估及护理,2发热过程 （1）体温上升期 （2）高热持续期 （3）退热期 3. 常见热型 临床上把各种体温曲线的形态称为热型。 不同的发热性疾病可表现出不同的热型，加强观察有助于疾病的诊断。常见热型如下: （1）稽留热 （2）弛张热 （3）间歇热 （4）不规则热,第一节 体温的评估及护理,4. 护理措施 （1）降低体温 （2）病情观察 （3）维持水、电解质平衡 （4）补充营养 （5）休息 （6）预防并发症 （7）心理护理,第一节 体温的评估及护理,（二）体温过低 体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35以下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。此外，长时间暴露在低温环境中使机体散热过多过快，导致体温过低；颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒等导致的体温调节中枢功能受损也是造成体温过低的常见原因。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。,第一节 体温的评估及护理,1. 临床分级(以口腔温度为例) 轻度：3235 中度：3032 重度：30，瞳孔散大， 对光反射消失 致死温度

3、：2325,第一节 体温的评估及护理,2. 临床表现 体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。 3. 护理措施 （1）保暖措施 （2）观察病情 （3）病因治疗 （4）随时做好抢救准备工作,第一节 体温的评估及护理,三、体温测量技术 (一) 体温计的种类及构造 1. 玻璃体温计 2. 电子体温计 3.其他,第一节 体温的评估及护理,(1)感温胶片 对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据其颜色的改变可知晓体温的变化，但不能显示具体的体温数值，只能用于判断是否在正常范围。适用于小儿。 (2)额温仪 利用远红外线的感应功能，快速测试人体温度，常用于人员聚集较多而又需快速测体温时，如车站、机场、码头等。在防控“非典”中发挥了重要作用。 (3)报警体温计 是一种能够连续监测病人体温的器械，体温计的探头与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度时，它就会自动报警。一般用于危重病人。 (4)红外线耳温枪 采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸入耳道，轻按按钮，1s 即能测出正确的体温。优点是可连续测量，没有使用次数的限制。适用于体弱多

4、病的卧床老人，哭闹或睡眠中的孩子。,第一节 体温的评估及护理,知识拓展,（二）体温计的消毒与检测 1体温计消毒法 为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。 （1）口表、腋表消毒法：使用后即浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30min后取出，用冷开水冲洗干净，拭干后用手或离心机将汞柱甩至35以下，存放于清洁盒内备用。切忌用40以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。,第一节 体温的评估及护理,u,（2）肛表消毒法：先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。 2. 体温计检测法 为保证测量准确，使用中的体温计(包括新使用的体温计)应定期进行准确性检测。检测时，先将全部体温计的水银柱甩至35以下，再同时放入已测好的40的水中，3min后取出检视。如误差在0.2以上、玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。,第一节 体温的评估及护理,（三）体温测量技术 【目的】 1判断体温有无异常。 2监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。 3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,第一节 体温的评

5、估及护理,【准备】 1. 护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2. 病人准备 了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前2030min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。 3. 环境准备 病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。 4用物准备 测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。 【操作步骤】见表12-2。,第一节 体温的评估及护理,表12-2 体温测量技术 操 作 步 骤 操 作 说 明 核对解释 核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作 选择部位 根据病人情况选择合适测量部位 口温测量法 放置口表 将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最 高的部位 正确测量 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸 测量3min，获得准确的测量结果 检测记录 擦净体温计，正确读数 告知测量结果，感谢病人合作 将测量结果绘制在体温单上 (见第二十一章护理相关文件记录) 整理消毒 为病人整理衣被，协助病人取舒适体位 将体温计浸泡于盛有

6、消毒液的容器中 腋温测量法 放置腋表 擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处 正确测量 指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸 测量l0min，获得准确的测量结果 检测记录 同口温测量法 整理消毒 同口温测量法 肛温测量法 放置肛表 病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡 正确测量 润滑肛表水银端，轻轻插入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可， 护士注意扶持固定肛表 测量3min， 获得准确的测量结果 检测记录 为病人擦净肛门，其余同口温测量法 整理消毒 先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法,【注意事项】 1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。 2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。 3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。 4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方

7、可测直肠温度。,第一节 体温的评估及护理,5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。 6. 发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。 7. 严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。 8. 向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。,第一节 体温的评估及护理,在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。 因此，正常情况下，脉率与心率是一致的，当脉搏微弱不易测定时，应测心率。 一、正常脉搏及生理性变化 （一）正常脉搏 1. 脉率 正常成人在安静状态下，脉率为60100次/min 2. 脉律 指脉搏的节律性。 3. 脉搏的强弱 4. 动脉壁的情况,第二节 脉搏的评估及护理,（二）生理性变化 1年龄 2性别 3活动、情绪 4. 药物、饮食,第二节 脉搏的评估及护理,表

8、12-3 各年龄组平均脉率,二、异常脉搏的评估及护理 (一)异常脉搏 1脉率异常 （1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。 （2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。,第二节 脉搏的评估及护理,2节律异常 （1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。 （2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。,第二节 脉搏的评估及护理,3强弱异常 （1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。 （2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。 （3）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。,第二节 脉搏的评估及护理,（4）奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。 （5）水冲脉：脉搏

9、骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。 4. 动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。,第二节 脉搏的评估及护理,（二）护理措施 1. 休息与活动 2. 密切观察病情 3. 备齐急救物品 4. 心理护理 5. 健康教育,第二节 脉搏的评估及护理,三、脉搏测量技术 【目的】 1判断脉搏有无异常。 2监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。 3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。 【准备】 1护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2病人准备 病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前2030min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。 3用物准备 有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。 4环境准备 病室安静、整洁，光线充足。,第二节 脉搏的评估及护理,表12-4 脉搏测量技术,核对解释 核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法 及注意事项， 取得病人合作 选择部位 根据病人情况选择合适的测量部位 病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于 护士测量 正确测量 护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处， 压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜 测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危 重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率 绌脉测量 应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由 听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin 记录数值 方式：次/min， 如70次/min；绌脉：心率/脉率 如 100/70次/min 将脉搏测得的数值绘制在体温单上 (见第二十一章 护理 相关文件记录),操作步骤,操作说明,【注意事项】 1. 选择合适的测量部位。 2. 不可用拇指

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