1、第八章 生命体征的评估与护理,82,课程内容,第一节 体温的评估与护理 第二节 脉搏的评估与护理 第三节 血压的评估与护理 第四节 呼吸的评估与护理,83,生命体征 (vital signs),体温 (body temperature) 脉搏 (pulse) 呼吸 (respiration) 血压 (blood pressure),84,第一节 体温的评估和护理,正常体温及生理变化 异常体温的评估及护理 体温的测量,85,一、体温的概念,体温(body temperature) 又称体核温度,是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点:稳定;较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点:稳定性差;低于体核温度,86,二、正常体温及生理变化,体温的形成 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生 产热与散热 体温的调节 体温的生理变化,87,(一)产热与散热,产热过程 化学方式产热 成年人以战栗产热为主 非战栗产热对新生儿尤为重要 产热部位:肝脏、骨骼肌 体液因素和神经因素参与产热调节,88,(一)产热与散热,散热过程 物理方式散热 散热器官: 皮肤:主要散热器官,总散热量70% 呼吸:
2、 29% 排泄(尿、粪):1%,89,(一)产热与散热,散热方式 辐射、传导、对流、蒸发 当外界温度低于人体皮肤温度时,机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时,蒸发就成为人体唯一的散热形式,810,(二)体温调节,自主性体温调节 温度感受器 外周温度感受器:热感受器、冷感受器 中枢温度感受器:热敏神经元、冷敏神经元 体温调节中枢 下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AH)是体温调节中枢整合的关键部位,811,(二)体温调节,行为调节 是人类有意识的行为活动 通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的 以自主性体温调节为基础,是对自主性体温调节的补充,812,(三)体温的生理变化,换算公式: 9/532 (32)5/9,813,(三)体温的生理变化,昼夜 周期性波动,清晨26时最低,午后16时最高 年龄 儿童、青少年的体温高于成年人 老年人的体温低于青、壮年 新生儿,尤其是早产儿 ,易受环境温度的影响而变化,814,性别 女性稍高于男性 女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动,即排卵后体温升高,(三)体温的生理变化,815,肌肉活动 剧烈活
3、动可增加产热 药物 其他,(三)体温的生理变化,816,三、体温过高的评估及护理,体温过高(hyperthermia) 机体体温升高超过正常范围 病理性体温过高 发热 机体在致热原作用下,使体温调节中枢 的调定点上移而引起的调节性体温升高 原因 感染性和非感染性,817,(一)发热程度,818,(二)发热过程,体温上升期 高热持续期 退热期,819,1.体温上升期,特点:产热 散热 表现:皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战 方式 骤升:数小时内升至高峰,见于肺炎球菌肺炎、疟疾等 渐升:逐渐上升,在数天内升至高峰,见于伤寒等,820,特点: 产热和散热在较高水平趋于平衡 表现: 面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力,2.高热持续期,821,特点:散热 产热 表现:大量出汗、皮肤潮湿 方式 骤退:数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克 渐退:数天内降至正常,3.退热期,822,(三)热型,稽留热(constant fever):体温持续在3940,达数天或数周,24h波动范围不超过1 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒 弛张热 (remittent f
4、ever):体温在39以上,24h内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平 见于败血症、风湿热、化脓性疾病,823,(三)热型,间歇热 (intermittent fever) :体温骤然升高至39以上,持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一个间歇,又反复发作,即高热期和无热期交替出现 见于疟疾 不规则热(irregular fever) :发热无一定规则,且持续时间不定 见于流行性感冒、癌性发热,常见热型,824,825,降温方法:物理降温(局部、全身)和药物降温,降温后30分钟测体温 加强病情观察:生命体征;伴随症状;原因及诱因;治疗效果;出入量、体重 补充营养和水分:流质或半流质(高热量、高蛋白、高维生素、易消化);多饮水,每日3000 ml,(四)护理措施,826,促进患者舒适 高热者绝对卧床休息;低热者适当休息 口腔护理:晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 皮肤护理:保持皮肤清洁,及时更换衣服、床单,防止压疮等 室温适宜,环境安静,空气流通,(四)护理措施,827,心理护理 体温上升期:了解心理反应,给予精神安慰 高热持续期:解除身心不适,满足合理要求 退热期:清
5、洁卫生,补充营养,(四)护理措施,828,体温过低(hypothermia) 体温低于正常范围 原因 散热过多 产热减少 体温调节中枢受损,四、体温过低的评估与护理,829,轻度:32.135.0(89.895.0F) 中度:30.032.0(86.089.6F) 重度:30.0(86.0F),伴瞳孔散大,对光反射消失 致死温度:23.025.0(73.477.0F),(一)临床分级,830,发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷,(二)临床表现,831,环境温度 2224 保暖措施 提高机体体温 加强监测 生命体征 病因治疗 积极指导,(三)护理措施,832,五、体温的测量,体温计的种类与构造 体温计的消毒与检查 体温测量的方法,833,(一)体温计的种类与构造,水银体温计(mercury thermometer) 口表、肛表、腋表 摄氏体温计和华氏体温计,834,(一)体温计的种类与构造,电子体温计(electronic thermometer) 采用电子感温探头测量体温,测得的温度值直接由数字显示 医院用电子体温计 个人用电子体温计,
6、835,(一)体温计的种类与构造,可弃式体温计 (disposable thermometer) 单次使用 其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片,点状薄片随机体的温度而变色,显示所测温度,836,(一)体温计的种类与构造,其他 前额体温计 报警体温计 远红外线测温仪,837,目的:防止交叉感染 时间:体温计测量体温后 方法: 水银体温计消毒法 电子体温计消毒法,(二)体温计的消毒,838,目的:保证体温计的准确性 时间:使用新体温计前,定期消毒体温计后 方法:体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视 不能使用:误差0.2、玻璃管有裂缝、水银柱自行下降,(三)体温计的检查,839,(四)体温测量的方法,【目的】 判断体温有无异常 动态监测体温变化,分析热型及伴随症状 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据,840,(四)体温测量的方法,【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士准备 用物准备 环境准备,841,(四)体温测量的方法,【步骤】,(四)体温测量的方法,1442,843,(四)体温测量的方法,【注意事项】 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌
7、肛温测量 婴幼儿、危重患者、躁动患者,应设专人守护,防止意外 腋婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量 下有创伤、手术、炎症,腋下出汗较多者,肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量,844,(四)体温测量的方法,【注意事项】 若患者不慎咬破体温计,首先应及时清除玻璃碎屑,再口服蛋清或牛奶,若病情允许,可服用粗纤维食物,加速汞的排出 避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等,若有上述情况应休息30分钟后再测量,845,(四)体温测量的方法,【健康教育】 向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法,以保证测量结果的准确性 介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项 教会对体温的动态观察,提供体温过高、体温过低的护理指导,增强自我护理能力,846,第二节 脉搏的评估与护理,正常脉搏及生理变化 异常脉搏的评估及护理 脉搏的测量,847,一、脉搏概念,在每个心动周期中,由于心脏的收缩和舒张,动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动,称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)
8、,848,二、正常脉搏及生理变化,脉搏的产生 心脏窦房结发出兴奋冲动,当心脏收缩时,左心室将血射入主动脉,主动脉内压力骤然升高,动脉管壁随之扩张; 心脏舒张时,动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏,849,二、正常脉搏及生理变化,脉搏的生理变化 脉率(pulse rate) 脉律:指脉搏的节律性;正常-跳动均匀规则,间隔时间相等 脉搏的强弱:触诊时血液流经血管的一种感觉;正常强弱相同 动脉壁的情况:正常管壁光滑、柔软,有弹性,850,(一)正常脉率,指每分钟脉搏搏动的次数(频率) 正常情况 60100 次/分 脉率和心率一致,851,(二)脉率的影响因素,年龄 :随年龄的增长而逐渐减低,到老年时轻度增加 性别:女性稍快于男性 体型:身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物,852,三、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的评估 脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,853,(一)脉率异常,心动过速(tachycardia,速脉) 成人脉率100 次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足 一般体温每升高1,成人脉率增加10次/分,儿童
9、增加15次/分,854,(一)脉率异常,心动过缓(bradycardia,缓脉) 成人脉率60 次/分 见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸,855,(二)节律异常,间隙脉 (intermittent pulse) 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙),856,(二)节律异常,间隙脉 (intermittent pulse) 二联律(bigeminy):每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩 三联律(trigeminy):每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩 见于各种器质性心脏病,857,(二)节律异常,脉搏短绌(pulse deficit) 同一单位时间内脉率少于心率 特点: 心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 见于心房纤颤,858,(三)强弱异常,洪脉(bounding pulse) 特点:脉搏强而大 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse) 特点:脉搏弱而小 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,859,(三)强弱异常,交替脉(alternating pulses) 指节律正常,而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病 水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤降,急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢患者,860,(三)强弱异常,重搏脉(dicrotic pulse) 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波,较第一波低,不能触及。病理情况下,此波增高可触及 见于伤寒、热性病等 奇脉(paradoxical pulse) 指吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎,心包填塞的重要体征之一,861,(四)动脉壁异常,早期:动脉壁变硬、失去弹性、条索状 严重:动脉迂曲有结节,862,三、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理 休息与活动:必要时给予氧疗 加强观察:观察脉搏的脉率、节律、强弱;观察药物的治疗效果和不良反应 准备急救物品和急救仪器,
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