精神卫生护理第5章精神障碍治疗的护理

1、精神药物治疗的护理 电抽搐治疗的护理 心理治疗的护理 精神障碍患者的康复治疗方法,第五章 精神障碍治疗的护理,第一节 精神药物治疗的护理,概 述 精神障碍的药物治疗是指通过应用精神药物来改变病态行为、思维或心境的一种治疗手段。,精神药物分类,精神药物分类,抗精神病药物,抗焦虑药物,抗躁狂药物,抗抑郁药物,抗精神病药物,抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍。常用的药物有氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、舒必利、氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑等。,作用机理,作用机理 几乎所有的抗精神病药物都能阻断脑内多巴胺受体（尤其是多巴胺D2受体）而具有抗精神病作用。,适应证,主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作，还可以用于其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍。,禁忌证,严重的心肝肾疾病以及有严重的全身感染者禁用，甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、有既往同种药物过敏史也禁用。白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等应慎用。,不良反应和处理,锥体外系反应 急性肌张力障碍：出现最早。男性和

2、儿童比女性更常见。表现有眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。处理：肌注东莨菪碱或异丙嗪可即时缓解。,不良反应和处理,静坐不能：常表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。处理：苯二氮类药和受体阻滞剂如普萘洛尔等。,不良反应和处理,类帕金森症：最为常见，表现为运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理：服用抗胆碱能药物盐酸苯海索。,不良反应和处理,迟发性运动障碍：表现为以不自主的、有节律的刻板式运动为特征。最早体征常是舌或口唇周围的轻微震颤或蠕动。处理：尚无有效治疗药物，关键在于预防、使用最低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物。,不良反应和处理,其他神经系统不良反应 恶性综合征：是一种少见的、严重的不良反应。表现为意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奋乃静等药物治疗时。 癫痫发作：抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫痫，多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时。,不良反应和处理,自主神经的不良反应： 表现为口干、视

3、力模糊、排尿困难和便秘等。严重时有尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染等。,不良反应和处理,内分泌及代谢不良反应 体重增加、水肿、阳痿、性欲减退、闭经、泌乳等。一般不需处理，停药后可恢复。,不良反应和处理,精神方面的不良反应： 许多抗精神病药物产生过度镇静。舒必利、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、利培酮和阿立哌唑等可以产生焦虑、激越。氯氮平、氯丙嗪等较易出现撤药反应，如失眠、焦虑和不安，应予注意。,不良反应和处理,药物过量中毒： 精神分裂症患者常常企图服过量抗精神病药物自杀。过量的最早征象是激越或意识混浊。可见肌张力障碍、抽搐和癫痫发作。脑电图显示突出的慢波。常有严重低血压以及心律失常、低体温等，应报告医生配合抢救。,不良反应和处理,其他： 可有粒细胞缺乏、谷丙转氨酶一过性升高、变态反应包括药疹、关节炎和淋巴结病等。严重者可发生剥脱性皮炎，应立即停药并积极处理。,抗抑郁药物,抗抑郁药物 是一类治疗各种抑郁状态的药物，部分抗抑郁药对强迫、惊恐和焦虑情绪有治疗效果。,作用机理,三环类抗抑郁药（TCA） 作用机理主要是阻断了去甲肾上腺素(NE)能和5-羟色胺(5-HT)能神经末梢对NE和5-HT的再摄

4、取，以增加突触间隙单胺类递质的浓度，改善抑郁症状。 单胺氧化酶抑制剂（MAOI） 作用机理为有效抑制单胺氧化酶(MAO)活性，阻止中枢儿茶酚胺及5-HT的氧化，使突触间单胺递质浓度增加，而起抗抑郁作用。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） 作用机理为选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，对NE影响很小，几乎不影响多巴胺(DA)的回收。,三环类抗抑郁药,适应证：适用于治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍，精神分裂症患者伴有的抑郁症状，也可用于治疗焦虑症、惊恐发作和恐惧症。小剂量丙咪嗪可用于治疗儿童遗尿症，氯米帕明常用于治疗强迫症。 禁忌证：严重心肝肾疾患、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠头3个月禁用。癫痫和老年人慎用。,不良反应及其处理,抗胆碱能不良反应：表现为口干、便秘、视物模糊等。处理：原则上应减少抗抑郁药物的剂量，必要时加拟胆碱能药对抗不良反应。 中枢神经系统不良反应：双手震颤，可诱发癫痫发作，还能诱发睡前幻觉、精神病性症状及躁狂。 心血管不良反应:是主要的不良反应。可发生直立性低血压、心动过速、头晕等，可诱发心律失常。,不良反应及其处理,性方面的不良反应:包括阳痿、射精障碍、

5、性兴趣和性快感降低。性功能障碍会随抑郁症状的好转和药量的减少而改善。 体重增加:有些患者出现外周性浮肿，此时应限制盐的摄入。 变态反应:轻度皮疹，经过对症治疗可以继续用药；偶有粒细胞缺乏发生，一旦出现应立即停药，且以后禁用。,不良反应及其处理,过量中毒:超量服用或误服可发生严重的毒性反应，危及生命。临床表现为昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还出现高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大、呼吸抑制、心跳骤停。处理：可用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，并及时洗胃、输液。积极处理心律不齐、控制癫痫发作。,单胺氧化酶抑制剂,MAOI主要分为两大类型 一类称为不可逆性MAOI，即以肼类化合物及反苯环丙胺为代表的老一代MAOI，因不良反应大，禁忌较多，临床上已基本不用； 另一类为可逆性MAOI，是以吗氯贝胺为代表的新一代MAOI。MAOI作为二线药物主要用于三环类或其他药物治疗无效的抑郁症。此外，对伴有睡眠过多、食欲和体重增加的非典型抑郁、轻性抑郁或焦虑抑郁混合状态效果较好。,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,适应症 适用于抑郁症、强迫症、惊恐症和贪食症等。,不良反应,主要包括恶心、腹泻、失眠、不安和性功能障碍，多数

6、持续时间短、呈一过性、可产生耐受；与其他抗抑郁药合并使用常常增强疗效，但应避免与MAOI等合用，否则易致5-HT过多的综合征。,其他递质机制的新型抗抑郁药物,文拉法辛 度洛西汀 曲唑酮 安非他酮 瑞波西汀 米安色林和米氮平,心境稳定剂,心境稳定剂又称抗躁狂药物，是治疗躁狂以及预防双相情感障碍的躁狂或抑郁发作、且不会诱发躁狂或抑郁发作的一类药物。,作用原理,作用机理是通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，起到肌醇耗竭和nt信号激活作用，进而降低蛋白激酶的活动，再经第二信使系统的蛋白偶联,影响脑内主要神经递质系统。锂还拮抗5-HT1A和5-HT自身受体，增强5-羟色胺释放。,碳酸锂,适应证：用于躁狂症和双相情感障碍，是目前的首选药物，对躁狂症以及双相障碍的躁狂发作或抑郁发作均有治疗和预防复发作用。对精神分裂症伴有情绪障碍和兴奋躁动者，可以作为抗精神病药物治疗的增效药物。,碳酸锂,禁忌证：急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头3个月以及缺钠或低盐饮食患者禁用。帕金森病、癫痫、糖尿病、甲状腺功能低下、神经性皮炎、老年性白内障患者慎用。,碳酸锂,不良反应 早期的不良反应：无力

7、、疲乏、嗜睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、多尿、口干等。 后期的不良反应：由于锂盐的持续摄人，患者持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、黏液性水肿、手指细震颤。女性患者可引起甲状腺功能减退。 锂中毒先兆：表现为呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等。应即刻检测血锂浓度，如血锂超过1.4mmolL时应减量。如临床症状严重应立即停止锂盐治疗。,碳酸锂,锂中毒及其处理：引起锂中毒的原因很多，包括肾锂廓清率下降、肾脏疾病的影响、钠摄入减少、患者自服过量、年老体弱以及血锂浓度控制不当等。中毒症状有共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识模糊，重者昏迷、死亡。一旦出现毒性反应需立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，或进行人工血液透析。一般无后遗症。,抗癫痫药物,丙戊酸盐：常用的有丙戊酸钠和丙戊酸镁，并有双丙戊酸钠缓释制剂。丙戊酸盐对躁狂症的疗效与锂盐相当，对混合型躁狂、快速循环型双相障碍以及锂盐治疗无效者可能疗效更好。 卡马西平：对治疗急性躁狂和预防躁狂发作均有效，尤其对锂盐治疗无效、不能耐受锂盐以及快速循环发作的躁狂患

8、者，效果较好。,抗焦虑药物,抗焦虑药物 应用范围广泛，种类较多。目前，应用最广的为苯二氮类，其他还有5-HT1A受体部分激动剂丁螺环酮和坦度螺酮、肾上腺素受体阻滞剂如普萘洛尔。苯二氮类除了抗焦虑作用外，常作为镇静催眠药物使用。本节主要介绍苯二氮类药物以及丁螺环酮和坦度螺酮。,苯二氮类,苯二氮类常用药物有地西泮、氯氮、奥沙西泮、劳拉西泮、阿普唑仑、氟西泮、硝西泮、艾司唑仑、氯硝西泮、咪达唑仑等。,作用机理,作用机理主要是作用于r氨基丁酸(GABA)受体、苯二氮受体和氯离子通道的复合物。通过增强GABA的活性，进一步开放氯离子通道，氯离子大量进入细胞内，引起神经细胞超极化，从而起到中枢抑制作用。,适应证,适用于治疗各型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状，也可用于各类伴有焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神病以及激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗。还可用于癫痫治疗和酒精急性戒断症状的替代治疗。,禁忌证,严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠头3个月、青光眼、重症肌无力，酒精等及中枢抑制剂使用时应禁用。老年、儿童、分娩前及分娩中慎用。,不良反应,苯二

9、氮类药物的不良反应较少，最常见的不良反应为嗜睡、过度镇静、智力活动受影响、记忆力受损、运动的协调性减低等。,不良反应,耐受与依赖：苯二氮类可产生耐受性，应用数周后需调整剂量才能取得更好疗效。长期应用后可产生依赖性，包括躯体依赖和精神依赖，与酒精和巴比妥可发生交叉依赖。突然中断药物，将引起戒断症状。戒断症状多为焦虑、激动、易激惹、失眠、震颤、头痛、眩晕、多汗、烦躁不安、耳鸣、人格解体及胃肠症状（恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘），严重者可出现惊厥。因此，苯二氮类药物在临床应用中要避免长期应用，连续应用最好不要超过1个月。停药宜逐步缓慢进行。,丁螺环酮和坦度螺酮,丁螺环酮和坦度螺酮是非苯二氮类抗焦虑药物，化学结构属于阿扎哌隆类系5-HT1A受体的部分激动剂。主要适用于各种神经症所致的焦虑状态以及躯体疾病伴发的焦虑状态，还可用于抑郁症的增效治疗。孕妇、儿童和有严重心、肝、肾功能障碍者应慎用。不良反应有口干、头晕、头痛、失眠、胃肠功能紊乱等。,护理评估,主观资料 认知活动：评估患者有无错觉、幻觉、妄想、注意力、记忆力或智能等方面的异常；对自身状态和周围环境的反应；对自己精神症状的认识能力等。 情感活动：评估患者有无情感活动方面的异常。 意志行为活动：评估患者的步态、动作、语态、食欲和睡眠情况等。,护理评估,客观资料 躯体状况：评估患者的意识状态、生命体征、全身营养状况、睡眠状况、饮食状况、排泄状况、生活自理状况等。 精神症状认识状况：评估患者有无自知力，以及自知力损害程度。 社会心理状况：评估患者的家庭环境、各成员之间关系是否融洽、患者在家中的地位、经济状况、受教育情况及工作环境、社会支持系统。患者能否坚持正常工作，与同事及家人能否正常相处。 既往健康状况：评估患者的患病史、家族史、药物过敏史。 以往治疗情况：了解患者的用药情况、用药剂量、药物不良反应等。 实验室检查：评估患者的三大常规、心、肝、肾、甲状腺功能及血电解质等。,护理诊断,营养失调 与营养物质的摄入需要量有关。 感染的危险 与护理操作方法有关。 便秘 与胃肠蠕动减弱有关。 尿潴留 与排尿功能紊乱有关。 急性肌张力障碍 与锥体外系反应有关。,护理诊断,不合作 与精神症状有关。 有中毒的危险 与服药量大、机体不适应有关。 组织完整性受损 与机体抵抗力下降、护理操作方法有

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