神经病学第十七章神经-肌肉接头和肌肉疾病

1、神经病学,第十七章 神经肌肉接头和肌肉疾病,第四节 进行性肌营养不良症,第五节 肌强直性肌病,第六节 线粒体肌病及线粒体脑肌病,第一节 重症肌无力,第三节 多发性肌炎和皮肌炎,概 述,第二节 周期性瘫痪,第十七章神经肌肉接头和肌肉疾病,1.神经-肌肉接头疾病,（1）病变部位：神经肌肉接头处,（2）主要疾病有：,重症肌无力（ MG ） Lamber-Eaton肌无力综合征,概 述,主要分两类,周期性瘫痪 多发性肌炎和皮肌炎 进行性肌营养不良症 强直性肌营养不良症 线粒体肌病或线粒体脑肌病,2.肌肉疾病,（1）病变部位：骨骼肌,（2）主要疾病有,概 述,1.骨骼肌：执行人体运动功能，是能量代谢的主要 部位 2.肌纤维（肌细胞）为多核细胞，呈圆柱状，其长为1015cm，直径7-100m 3.肌膜：有兴奋传递的功能 4.肌原纤维由粗、细肌丝组成 粗肌丝:含肌球蛋白固定于肌节的暗带（A带） 细肌丝:含肌动蛋白，一端固定于Z线，另一端游离伸向暗带,概 述,5.骨骼肌由两型肌纤维构成：,概 述,1)突触前膜（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含乙酰胆碱 （acetylcholine, Ach),

2、2)突触间隙（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解Ach 3)突触后膜（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体（acetycholine receptors,AchR)分布于皱褶上,6.神经肌肉接头结构：,概 述,7.神经肌肉接头的传递 是电学和化学传递结合的复杂过程 电冲动-神经轴突-神经末梢-钙通道开放-囊泡中 的Ach释放-进入突触间隙。 释放的Ach去向有三：,概 述,1/3 Ach弥漫到突触后膜与AchR结合-阳离子通道开放-Na+内流、K+外溢-肌膜去极化产生终板电位，扩散至肌纤维-引起肌纤维收缩 1/3的Ach分子被胆碱酯酶水解灭活，生成乙酸和胆碱，胆碱被突触前膜摄取重新合成Ach 1/3的Ach分子即被突触前膜重新摄取-准备另一次释放-肌浆中Ca2+浓度下降-粗细肌丝复位-肌肉舒张-Na+外流、K+内流-静息膜电位恢复，一次收缩周期完成,概 述,图17-1 神经-肌肉接头突触结构示意图,突触前膜病变,肉毒杆菌中毒,氨基糖甙类药物、 Lambert-Eaton (肌无力综合征),Ach释放障碍,Ach合成和释放减少,神经肌肉接头病变的机制,（1）突触前膜病变-Ach合成和释

3、放障碍,概 述,（2） 突触间隙病变 -乙酰胆碱酯酶活性降低或含量减少，突触后膜过度去极化。如：有机磷中毒 (3） 突触后膜AchR病变 MG 产生AchR自身抗体 破坏了AchR 美洲箭毒 与AchR结合 阻止了Ach与 受体的结合,概 述,肌肉疾病发病机制：主要有以下原因： (1) 肌细胞膜电位异常 (2) 能量代谢障碍 (3) 肌细胞结构病变,概 述,1.肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积下降 2.肌无力：骨骼肌力量下降 3.不耐受疲劳：达到疲劳的运动负荷量下降。 见于重症肌无力、线粒体肌病等 4.肌肉肥大与假肥大：指肌肉体积的增大。有生理性肥大（如运动员）和病理性肥大（假肥大型肌营养不良）,概 述,5. 肌肉疼痛和肌压痛：多见于炎症性肌病 6. 肌肉强直：因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩 7. 肌肉不自主运动：肌肉在静息状态下不自主地收 缩、抽动 。 有以下三种类型：,概 述,（1）肌束颤动(fasciculation)：指肌束发生的短暂性不自主收缩，肉眼可以辨认但不引起肢体运动。见脊髓前角或前根损害。 （2）肌纤维颤动（fibrillation) ：肉眼不能识

4、别，只能在肌电图上显示。 （3）肌颤搐（myokymia)：指一群或一块肌肉在休止状态下呈现的缓慢、持续、不规则的波动性颤动，肉眼可见。见于特发性肌颤搐,概 述,（1）临床资料：,起病年龄、进展速度、发作形式、 肌无力和萎缩的分布、遗传方式、病程和预后,（2）辅助检查：,生化检测 肌电图 肌肉病理 基因分析,概 述,去除病因进行治疗,1. 病因治疗,2. 其他治疗,概 述,第一节 重症肌无力,Myasthenia gravis, MG,重症肌无力：主要由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起。 定位：神经肌肉接头处传递功能障碍 定性：获得性自身免疫性疾病 病因：突触后膜上乙酰胆碱受体（acytylcholine receptor, AchR）受损引起 临床特征：骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性 肌无力特点：活动后症状加重，休息后减轻、朝轻暮重,第一节 重症肌无力,1.免疫学说：有以下证据支持该学说。 动物实验发现，将电鳗鱼放电器官提纯的AchR注入家兔，可制成MG实验性自身免疫动物模型 患者的血清输入小鼠可产生类MG的症状和电生理改变 80-90的MG患者血清中检测到AchR抗体，其肌

5、无力症状可以经血浆交换治疗得到暂时改善,第一节 重症肌无力,重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，80%患者有胸腺肥大，10%20%的患者有胸腺瘤。胸腺切除后70%患者的临床症状可得到改善或痊愈 常合并其他自身免疫性疾病：甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等,第一节 重症肌无力,2.遗传因素 遗传素质 家族性MG：与HLA的密切关系,第一节 重症肌无力,1. 胸腺 80 MG患者的胸腺重量增加，淋巴滤泡增加，10%-20合并胸腺瘤 2.神经肌肉接头 突触间隙加宽 突触后膜皱褶变浅、数量减少、后膜崩解、免疫复合物沉积 3.肌纤维 少数患者出现淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”,第一节 重症肌无力,2.诱因可诱发重症肌无力危象,发病年龄,诱因,可发于任何年龄，但有以下特点:,2040岁，女性较多 4060岁，男性较多，胸腺瘤多见,1.感染、手术、精神创伤、 过度疲劳、妊娠、分娩、全身性疾病,第一节 重症肌无力,1.受累骨骼肌病态疲劳现象 活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午重即“晨轻暮重” 2.受累肌的分布和表现 累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见,临床特征,第

6、一节 重症肌无力,1）眼外肌（首发症状） 上睑下垂、斜视、复视 、眼球运动受限或固定,图17-2 右眼睑下垂,第一节 重症肌无力,2）面部肌肉、口咽肌受累： 表情淡漠、苦笑面容、连续咀嚼无力 饮水呛咳、吞咽困难、带鼻音、发音障碍 3）胸锁乳突肌、斜方肌受累 颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力 4）四肢肌肉受累 近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难,第一节 重症肌无力,3. 重症肌无力危象（是主要死因） 呼吸肌受累表现 咳嗽无力 呼吸困难 呼吸机辅助通气 心肌受累 可出现突然死亡 诱发危象的因素 呼吸道感染， 手术（包括胸腺切除术） 精神紧张， 全身疾病 约10的重症肌无力患者发生危象,第一节 重症肌无力,4. 胆碱酯酶抑制剂治疗有效 是MG的重要临床特征 5. 起病隐袭、病程波动 缓解与复发交替 晚期休息也不能完全恢复 多数靠药物维持 少数可自然缓解,第一节 重症肌无力,成年型(Osserman 分型)：共分型： 眼肌型（15-20） 眼外肌受累：上睑下垂、复视、眼球固定 全身型（A、B） （1）A 轻度全身型（30） 眼、面、四肢肌，无明显咽喉肌受累 （2)B 中度全身型（25）四肢肌、眼外

7、肌、咽喉肌受累： 含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力,呼吸肌不受累及。,临床分型,第一节 重症肌无力,成年型(Osserman分型) 急性重症型（15） 急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易发生肌无力危象、需气管切开，机械通气 死亡率较高 迟发重症型（10） 病程2年、由、型演变而来 常合并胸腺瘤、预后较差 肌萎缩型(少见) 肌无力伴肌萎缩,第一节 重症肌无力,儿童型 以眼外肌受累为主、1/4可自然缓解 (1) 新生儿型：母亲患MG时有10出现肌无力，表现为：哭声低,吸吮无力,肌张力低,动作减少 (2) 先天性肌无力综合征 出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹,有阳性家族史 (3) 少年型 多在10岁后，以单纯眼外肌麻痹为主，部分出现吞咽困难或四肢无力,第一节 重症肌无力,血、尿、脑脊液检查正常 常规肌电图检查基本正常 神经传导速度正常 重复神经电刺激（RNES) 具有确诊价值 方法：低频（35Hz），高频 (10Hz以上)。 应在停新斯的明17小时后，否则易出现假阳性。 重复刺激的神经有:尺神经、正中神经、副神经 阳性判断如下：,第一节 重症肌无力,结论：90的MG患者第5波比第1波： （

8、1）低频刺激时波幅衰减10%以上（如右图） （2）高频刺激时波幅衰减30%以上,图17-3 重复神经电刺激,第一节 重症肌无力,单纤维肌电图（single fibre electromyography, SFEMG)。此病表现为间隔时间延长。 AchR抗体滴度 对MG的诊断有特征性意义 85全身型血中AchR抗体浓度明显升高 眼肌型 抗体滴度增高不明显 抗体滴度高低与病情严重程度不完全一致,第一节 重症肌无力,胸腺CT、MRI、X线 表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大 其他检查：少数患者下述检查出现阳性 甲状腺功能 类风湿因子 抗核抗体 甲状腺抗体,第一节 重症肌无力,临床特点：肌无力呈波动性， “晨轻暮重” 胆碱酯酶抑制剂有效 重复神经电刺激：出现波幅衰减 免疫学 胸腺CT、MRI或胸部X线 药物试验,第一节 重症肌无力,(1) 新斯的明(neostigmine)试验 新斯的明 ：0.5-2mg 肌肉注射，肌注阿托品0.5mg以对抗副作用。 阳性判断：2060分钟内肌无力减轻或消失 (2)腾喜龙（tensilon)试验 腾喜龙10mg分次静推 1分钟症状好转为阳性、持续10分钟又恢复到用药

9、前症状,1.疲劳试验(Jolly 试验),2.抗胆碱酯酶药物试验：,第一节 重症肌无力,肌注 新斯的明 前 肌注 新斯的明 后,新斯的明试验,双眼睑下垂,眼睑下垂症状消失,第一节 重症肌无力,1. Lambert-Eaton 肌无力综合征 MG Lambert-Eaton综合征 病变性质及部位 自身免疫病, 突触后膜 自身免疫病, 累及胆碱能突触前膜 AChR病变导致NMJ传递障碍 电压依赖性钙通道 患者性别 女性居多 男性居多 伴发疾病 其他自身免疫病 癌症, 如肺癌 临床特点 眼外肌、延髓肌受累, 全身性 四肢肌无力 脑神经支配肌不受累或轻 骨骼肌 波动无力, 活动后加重、 休息后减轻, 晨轻暮重 疲劳试验 (+) 短暂用力后肌力增强、持续收缩又疲劳 Tensilon试验 (+) 可呈(+), 但不明显 低频、高频重复电刺激 波幅均降低, 低频时更明显 低频使波幅降低,高频可使波幅增高 血清AChR-Ab水平 增高 不增高,第一节 重症肌无力,2. 肉毒杆菌中毒 有肉毒杆菌中毒史，为突触前膜病变。表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪 。新斯的明试验或腾喜龙试验阴性 3. 肌营养不良症 症状无波动性，持续性肌无力，肌酶高。新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效 4. 延髓麻痹 因延髓发出的后组脑神经受损出现咽喉肌无力 5. 多发性肌炎：肌痛，肌无力，肌酶高,第一节 重症肌无力,主要有胸腺治疗和药物治疗 1

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