神经病学第五章神经系统疾病的辅助检查

1、神经病学,第五章 神经系统疾病的辅助检查,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,第七节 基因诊断技术,第二节 神经系统影像学检查,第五节 放射性核素检查,第四节 头颈部血管超声检查,第六节 脑、神经和肌肉活组织检查,第三节 神经电生理检查,第八节 神经系统主要辅助检查的选择原则,第五章 神经系统疾病的辅助检查,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）对脑和脊髓具有保护、支持和营养作用。CSF产生于各脑室脉络丛（plexus chorioideus）,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,图5-1 脑脊液循环,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,成人CSF总量平均130ml 每日生成约500ml 血-脑脊液屏障 （blood-cerebrospinal fluid barrier，BCB）,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查,一、腰椎穿刺,适应证,一、腰椎穿刺,禁忌证,一、腰椎穿刺,腰椎穿刺并发症 低颅压综合征（侧卧位脑脊液压力6080H2O） 脑疝形成 神经根痛,一、腰椎穿刺,图5-2 腰椎穿刺体位（左侧卧位）,正常压力：成人为80180 mmH2O 高颅压： 200

2、 mmH2O 低颅压： 80 mmH2O,一、腰椎穿刺,测压方法: 一般采用测压管进行检查，腰椎穿刺成功后接上压力管，嘱患者充分放松，脑脊液在压力管中上升到一定的高度而不再继续上升，此时的压力即为初压。放出一定量的脑脊液后再测的压力为终压,压腹试验：检查者以拳头或手掌用力压迫患者腹部，如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔，压腹试验CSF压力不升 压颈试验又称奎肯试验（Queckenstedt test） 禁忌证：高颅压、后颅窝肿瘤 单侧压颈试验CSF压力不上升提示同侧静脉窦（乙状窦、横窦）受阻,一、腰椎穿刺,图5-3,图5-4,图5-5,椎管通畅(图5-3),椎管完全梗阻(图5-4),椎管不完全梗阻(图5-5),一、腰椎穿刺,二、脑脊液检查,正常CSF无色透明 三管试验法 连续用3个试管接取CSF均匀一致的血色 为蛛网膜下腔出血 前后各管的颜色依次变淡为穿刺损伤出血 血性CSF离心后如变为无色，可能为新鲜 出血或损伤 离心后为黄色提示为陈旧性出血,CSF呈云雾状，通常是细菌感染引起细胞数增多见于各种化脓性脑膜炎，严重者可呈米汤样 CSF放置后有纤维蛋白膜形成，见于结核性脑膜炎 CSF蛋白含量

3、过高时，外观呈黄色，离体后不久自动凝固，称为弗洛因综合征(Froin syndrome)，见于椎管梗阻等,二、脑脊液检查,正常白细胞数为（05）106L，主要为单核细胞 白细胞：脑脊髓膜和脑实质的炎性 嗜酸性粒细胞：脑的寄生虫感染,二、脑脊液检查,正常人含量为0.150.45 g/L 蛋白常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、吉兰-巴雷综合征、中枢神经系统恶性肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血及椎管梗阻等 蛋白见于腰穿或硬膜损伤引起CSF丢失、身体极度虚弱和营养不良者,二、脑脊液检查,Text in here,正常值2.54.4mmo1/L（4560mg/dl） 正常成人CSF糖含量为血糖的1/22/3 糖含量降低（2.25mmol/L）见于化脓性脑膜炎，结核性或真菌性脑膜炎（特别是隐球菌性脑膜炎）以及脑膜癌病 糖含量增高见于糖尿病,二、脑脊液检查,正常值：120130mmol/L，较血氯水平为高 氯化物含量降低常见于结核性、细菌性、真菌性脑膜炎及全身性疾病引起的电解质紊乱患者，结核性脑膜炎降低明显 高氯血症其含量可增高,二、脑脊液检查,白细胞增多： CSF化脓性感染可见中性粒细胞增多 病毒性感

4、染可见淋巴细胞增多 结核性脑膜炎呈混合性细胞反应 中枢神经系统寄生虫感染以嗜酸性粒细胞增高为主,二、脑脊液检查,中枢神经系统肿瘤和转移瘤：肿瘤细胞 蛛网膜下腔出血： 吞噬细胞胞浆内同时见到被吞噬的新鲜红细胞、褪 色的红细胞、含铁血黄素和胆红素,二、脑脊液检查,正常CSF-Ig含量极低 IgG平均含量为1040mg/L IgA平均为l6mg/L IgM含量极微,二、脑脊液检查,免疫球蛋白（Immunoglobulin，Ig）检查,CSF-Ig含量： 中枢神经系统炎性反应（细菌、病毒、螺旋体及真菌等感染） 多发性硬化 中枢神经系统血管炎等,二、脑脊液检查,寡克隆区带（oligoclonal bands， OB ）,二、脑脊液检查,1）病毒学检测： 酶联免疫吸附试验方法检查病毒抗体 （enzyme linked immunosorbent assay，ELISA） 单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV） 巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV） 风疹病毒R（ rubella virus，RV） EB病毒（EpsteinBarr virus，EBV）,二、

5、脑脊液检查,2）新型隐球菌检测： 墨汁染色（）：新型隐球菌感染 新型隐球菌感染的免疫学检查： 特异性抗体 特异性抗原 乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原,二、脑脊液检查,3）结核杆菌检测： CSF涂片 结核杆菌培养 CSF结核杆菌聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR） 4）寄生虫抗体检测 5）其他细菌学检查,二、脑脊液检查,第二节 神经系统影像学检查,头颅平片和脊柱X线平片,头颅正位成像图,头颅侧位成像图,一、头颅平片和脊柱X线平片,头颅平片主要观察： 颅骨的厚度、密度及各部位结构 颅缝的状态 颅底的裂和孔 蝶鞍及颅内钙化灶,脊柱的生理弯曲 椎体有无发育异常 骨质破坏、骨折、脱位、变形或骨质增生 椎弓根的形态及椎弓根间距有无变化 椎间孔有无扩大 椎间隙有无狭窄 椎板及棘突有无破裂或脊柱裂 脊椎横突有无破坏 椎旁有无软组织阴影,一、头颅平片和脊柱X线平片,一、头颅平片和脊柱X线平片,一、头颅平片和脊柱X线平片,数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）是将传统的血管造影与电子计算机相结合而派生的新型技

6、术，具有重要的实用价值，尤其在脑血管疾病的诊断和治疗方面 原理：将X线投照人体所得到的光学图像，经影像增强视频扫描及数模转换，最终经数字化处理后，骨骼、脑组织等影像被减影除去，而充盈造影剂的血管图像保留，产生实时动态的血管图像,二、数字减影血管造影,颅内外血管性病变 自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血病因检查 观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性,（1）适应证,二、数字减影血管造影,碘过敏者 有严重出血倾向或出血性疾病者 严重心、肝或肾功能不全者 脑疝晚期、脑干功能衰竭者,二、数字减影血管造影,（2）禁忌证,（1）适应证 脊髓血管性病变 蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性者 了解脊髓肿瘤与血管的关系 脊髓富血性肿瘤的术前栓塞,二、数字减影血管造影,二、数字减影血管造影,碘过敏者 有严重出血倾向或出血性疾病者 严重心、肝或肾功能不全者 严重高血压或动脉粥样硬化患者,（2）禁忌证,图5-3 正常脑血管DSA影像 颈内动脉及其分支（前后位）,二、数字减影血管造影,图5-3 正常脑血管DSA影像 B颈内动脉及其分支（侧位）,二、数字减影血管造影,图5-3 正常脑血管DSA影像 C.

7、椎基底动脉主要分支（前后位）,二、数字减影血管造影,图5-3 正常脑血管DSA影像 D. 椎基底动脉主要分支（侧位）,二、数字减影血管造影,二、数字减影血管造影,（1）颅内动脉瘤 （2）脑动静脉畸形 （3）动脉粥样硬化 （4）钩端螺旋体脑动脉炎,电子计算机断层扫描 （computed tomography，CT）,基本原理：是利用各种组织对X线的不同吸收系数，通过计算机处理获得断层图象 装置主要组成：数据收集、计算机图像处理、终端图像显示,三、电子计算机断层扫描,1平扫 2增强扫描：注射前应先作过敏试验 3薄层扫描：扫描层厚5mm的扫描，常用于较小 结构病灶的观察 4螺旋扫描 5CT血管成像 （computerized tomography angiography，CTA） 静脉注射含碘造影剂后，显示三维颅内血管系 统，能多角度观察病变 优点：无创，经济、快速、便捷, 在急症中的 优势尤其明显，可部分取代DSA检查,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,6CT灌注成像 (CT perfusion imaging,CTP) 是在静脉注射造影剂后对选定兴趣

8、层面行同层动态扫描，以获得脑组织造影剂浓度的变化，从而反映了组织灌注量的变化 应用： 急性缺血性血管病的早期诊断、指导溶栓治疗,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,优 点,缺 点,三、电子计算机断层扫描,边缘清楚、密度均匀的高密度病灶，血肿周围可有低密度水肿带,三、电子计算机断层扫描,图5-4 发病2小时脑梗死患者CT、 CTP、CTA ACT平扫未见病灶 B. CTP示左侧基底节区较大 范围CBF下降（箭头所示 蓝色区域） C. CTP示左侧基底节区CBV下 降（箭头所示蓝色区域） 范围明显小于CBF下降区 域，提示存在缺血半暗带 D. CTP示整个左侧大脑中动 脉供血区TTP延长 E. CTA示左侧大脑中动脉M1 段血流中断,A,B,C,D,E,三、电子计算机断层扫描,脑炎：界限不清的低密度影或不均匀混合 密度影 脑脓肿：环状薄壁强化 结核球及其它感染性肉芽肿表现为小的结 节状强化灶 结核性脑膜炎可因颅底脑池增厚而呈片状 强化,常需作增强扫描,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机断层扫描,左额叶星型细胞瘤,三、电子计算机断层扫描,三、电子计算机

9、断层扫描,脑变性疾病,脊髓、脊柱疾病,三、电子计算机断层扫描,优 点,缺 点,四、磁共振成像,驰豫 （relaxation）,四、磁共振成像,MRI的黑白信号对比度来源于患者体内不同组织产生MR信号的差异 空气和骨皮质无论在T1和T2上均为黑色 T1加权像（T1 weight imaging, T1WI）可清晰显示解剖细节 T2加权像(T2 weight imaging, T2WI )更有利于显示病变,四、磁共振成像,T1WI像：梗死、炎症、肿瘤和液体呈低信号 T2WI像： 上述病变则为高信号 液体衰减翻转恢复序列（fluid - at tenuated inversion recovery，FLAIR ）是一种脑脊液信号被抑制的T2加权序列，FLAIR 成像可以更加清晰的显示侧脑室旁及脑沟裂旁的病灶，对于脑梗死、脑白质病变、多发性硬化等疾病敏感性较高 增强扫描：增加对肿瘤及炎性病变的敏感性,四、磁共振成像,四、磁共振成像,四、磁共振成像,四、磁共振成像,血管由于血流速度快，从发出脉冲到接收信号时，被激发的血液已从原部位流走，信号已经不存在，因此，在T1 WI和T2 WI上均呈黑色，此现象称流空效应 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）是根据MR成像平面血液产生“流空效应”的一种磁共振成像技术。不应用造影剂，通过抑制背景结构信号将血管结构分离出来，可显示成像范围内所有血管,四、磁共振成像,图 5-5,四、磁共振成像,磁共振的灌注与弥散成像,MR弥散成像（diffusion-weighted，DWI） DWI可早期诊断超急性脑梗死，发病2h内即可显示缺血病变 MR灌注成像perfusion-weighted，PWI） DWI与PWI比较的不匹配（mismatch） 区域提示为脑缺血半暗区,四、磁共振成像,A. PWI示右侧颞枕交界区低灌注（箭头所示红色区域） B. DWI示右侧颞枕交界区高信号（箭头所示），范围明显小于PWI的低灌注区，存在PWI和DWI不匹配（mismatch）,图 5-6 超急性脑梗死患者的PWI和DWI,磁共振

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