【关于胆】腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石术的护理查房

1、腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石术的护理查房,手术室,02、了解腹腔镜系统的工作原理,03、掌握腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石术围手术期的护理要点,01、了解胆囊和胆总管解剖及相关知识,05、掌握术后腔镜器械的清洗与保养,04、掌握腔镜系统常见故障及处理,本次查房目的,局部解剖,胆囊位置：为囊性器官，呈梨形，位于肝脏脏面的胆囊窝内，相当于肝右叶与肝方叶之间。长8-12cm，宽3-5cm；容积为40-60ml。分为底、体、颈三部分。胆囊管2-3cm，直径为0.3cm。,胆道： 分肝内和肝外二部分，肝内胆道包括肝内左右肝管、肝叶胆管和肝段胆管；肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。,胆总管： 长约7-9cm，直径约0.6-0.8cm。1cm应视为病理情况。分段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。,胆道和胆总管解剖知识,什么是胆总管结石,胆总管结石是指：位于胆总管内的结石，多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管，故其含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。,相关知识,胆总管结石的病因是什么？ 1. 继

2、发性胆总管结石 2. 原发性胆总管结石,相关知识,胆总管结石的临床表现是什么？ 原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛，寒战高热和黄疸，称为夏柯三联征（Charcot triad）,是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。 腹痛 寒战高热 黄疸 严重者还会出现休克、意识障碍等,手术方式？,1、传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石术 2、腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石术,腹腔镜胆总管切开取石手术的优点？,1、切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功能恢复快，2436小时恢复饮食。 2、没有切口裂开之忧，切口感染率明显减少。 3、早期下床活动，肠粘连发生率减少。 4、抗生素使用2天，35天出院，明显减少治疗费用。,1、胆囊结石并发胆总管继发结石 2、胆总管直径1.0cm 3、胆总管内结石为单枚或几枚 4、胆总管结石1.5cm,适应症,相关知识,1、原发性肝内胆管结石 2、胆总管下端狭窄 3、疑为胆囊癌、严重肝硬化伴门静脉高压者,禁忌症,相关知识,1、上腹部手术史 2、急性梗阻性胆管炎 3、多发性胆总管结石,相对禁忌症,相关知识,什么是腹腔镜手术？,将附有光源、数码摄像系统长

3、管状望远镜，通过进入患者腹腔内，医生通过电视屏幕，对腹腔内器官直视观察、手术。,腔镜能做什么呢？,监视器,摄像机,气腹机,光源机,4,1,2,3,腹腔镜系统,镜头分类,70度,0度,30度,45度,监视器的原理,接收摄像头和信号转换器输入的视频信号,摄像机的工作原理,摄像头将腹腔镜图像以电信号的方式输入到信号转换器，是摄像系统的核心,气腹机的作用,为手术提供宽广的空间和视野,光源机的作用,由氙灯发光经光纤传导光源给手术照明,5,护理要点,4,手术步骤和护理配合,3,手术体位的摆放,2,手术安全核查,1,术前评估,围手术期手术室护理,病人资料,患者朱美秀 女性 57岁 因反复上腹部疼痛3+年，于2015年8月5日入住我院肝胆科。查体：T36.5 P:80次/分 R：20次/分 BP：146/88 mmHg 颈静脉充盈，双肺呼吸音清晰，心率80次/分，心率齐，全身皮肤粘膜无黄染。上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征阴性。,病人资料,辅助检查 1.术前MRCP示：胆囊发结石并胆急炎。2.考虑胆总管胰腺段结石伴胆总管扩。 2.术前心电图：窦性心律。 实验室检查 8月5日 ALT（谷

4、丙）20 AST(草丙) 19 TBIL总胆红素 21.4 乙肝六项全阴性 HIV阴性 8月11日 ALT 51 AST 48 TBIL17.0,病人资料,手术治疗资料 患者在完善各相关检查后定于2015.8.10 08:30在全麻插管下行腹腔镜下胆囊切除，胆总管切开取石术，入室时T：37.2 BP 118/82MHG 心率72次/分 R 22次/分 麻醉生效后09:20手术开始，手术患者生命体征平稳，取出胆总管下段不规则形状约0.5mm 结石2枚.胆总管内置入T管后，切断胆囊管，取出胆囊，留置温氏孔引流管一根，手术顺利，术中出血约20ML 未输血。患者于11:25麻醉清醒拨出全麻插管后安返病房,患者一般资料,术前访视,心理护理,术前访视,查阅病历,了解患者一般情况、生命体征、各项检查结果、药物过敏、医生特殊要求等,怎样做术前访视呢？,告之患者术前注意事项、携带的影像资料、手术的环境等,该怎样做心理护理呢？,1、是否疼痛 2、手术效果好不好 3、手术需要多久 4、要求关心照顾,患者进入手术室核对患者信息,手术安全核查,三方手术安全核查内容？,麻醉实施前：由手术医生、麻醉医生、巡回护士依

5、次核查患者信息,三方手术安全核查内容？,手术开始前：由手术医生、麻醉医生、巡回护士依次核查患者信息,三方手术安全核查内容？,患者离开手术室前：由手术医生、麻醉医生、巡回护士依次核查患者信息,三方手术安全核查表,三方核查患者内容正确后三方在核查表上签字归入病历,1、脐上作一小切口 2、置套管 3、全方位查看腹腔 4、胆道镜胆总管取石,5、置入T管 6、取胆囊 7、温氏孔引流 8、缝合,手术步骤,手术步骤,1、建立气腹后置穿刺套管,2、结扎胆囊管和胆囊动脉后烙断动脉,手术步骤,3、电钩在胆总管前壁作切口,4、胆道镜置入探查冲水取石,手术步骤,5、置入T管、倒钩线缝合,6、菌状管温氏孔引流,7、烙下胆囊、取出,02、引流残余结石,03、支撑胆道,01、引流胆汁,04、经T管操作,T管引流的目的,物品准备,护理配合,腔镜系统,腔镜器械及特殊物品,胆道镜,腔镜器械,中转开腹器械,护理配合,物品准备,全麻插管,麻醉方式,手术体位的摆放,头低脚高15-30度、 左倾30度卧位,手术体位的摆放原则？,1、充分显露手术野 2、保持人体的生理轴线 3、避免过度牵拉、扭曲 4、避免局部长时间压迫 5、注意约

6、束及保护,器械护士配合,护理配合,1、提前20分钟洗手上台 2、协助医生铺单 3、递刀片、建立脐部气腹，递trocar,处理胆囊三角，处理胆总管，递胆道镜取石。 4、摆管引流 5、处理胆囊，取出 6、及时收回器械，与巡回护士清点器械,巡回护士配合,护理配合,1、提前30分钟开启净化系统 2、将腹腔镜系统放置于患者右侧 3、协助麻醉 4、完善护理记录 5、心理护理 6、协助手术医生摆放患者体位 7、术中与麻醉医生共同做好病情观察 8、麻醉苏醒期间预防意外情况的发生,术中可能出现的特殊情况处理,难以控制的动脉或静脉出血 发现或疑有胆管或肠管损伤 胆囊三角处粘连难以分离 解剖异常,护理配合要点,1、术前做好心理护理，促使病人接受手术，安全度过手术期 2、严格执行核查制度和清点制度 3、麻醉后摆放体位，眼部贴上眼贴保护眼角膜 4、放置侧挡架，防止手术过程中出现坠床意外 5、器械护士要熟悉手术器械的性能及使用方法，熟悉手术步骤 6、巡回护士除完成常规工作外，还要管理好腔镜的启动，保证各项装置正常运行，对紧急故障能够及时解决，避免延误手术时间。 7、分离胆囊三角时严密观察患者的心率和血压变化，及早

7、发现患者胆心反射 8、仪器的安全使用，病人的安全转运,术后访视,术后第三天对常规术后病人进行随访：患者生命体征平稳，未诉特殊不适，精神、睡眠尚可，全身皮肤及巩膜无黄染，敷料清洁干燥，列渗血、渗液，温氏孔固定引流通畅，见淡黄色液体约：5ml，T管固定通畅，见金黄色胆汁约250ml。对患者的疑问，耐心解答，并给予鼓励的话语，给病人送去衷心的祝福。并了解患者对手术室护理工作的满意度。 对手术医生进行反馈了解术中配合情况及对手术室护理质量的意见及建议，通过沟通改进使医护配合更加默契。,腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石的术后并发症 1、术中出血。 2、胆漏。 3、胆道狭窄。 4、胆道残留结石。 5、误伤其他内脏。 6、其他气腹造成的并发症。,T管护理,1.保持引流管通畅 2.观察与记录 3.T型管周围皮肤的护理 4.术后10-15天可试行夹闭T管 5.拔T管前常规行胆道造影 6拔出T管时间,拔管指征,1.无腹痛腹胀发热 2.黄疸症状减轻 3.引流量减少（200300ml每天）， 4.颜色为透明金黄色，无脓液，结石或絮状物。 5.经T管造影证明胆总管通畅无梗阻狭窄。,清洗保养,对策,常见故障,腹腔

8、镜仪器、器械,腹腔镜系统,图像模糊,图像有干扰,图像颜色失真,无图像,常见故障,表现为监视器黑屏，没有图像显示,表现为图像清晰度差，好像隔着一层雾,表现为图像色彩与实际颜色不符，出现偏色,表现为监视器图像有干扰波纹，严重时图像出现扭曲、变形,无图像,图像颜色失真,图像模糊,图像有干扰,腔镜器械清,镜头清洗,腔镜器械清,光纤清洗,腔镜器械清洗流程,1.初步冲洗,2.拆卸,3.超声酶洗,4.刷洗,5.冲洗,7.干燥,6.润滑,腔镜器械清洗,器械拆至最小,超声酶洗,腔镜器械清洗,冲洗,器械刷洗,腔镜器械清洗,器械润滑,气枪干燥,腹腔镜清洗注意事项,根据器械的材质、结构选择清洗方法和消毒方法 光学目镜、摄像系统连接线、导光束宜采用手工清洗，不应超声清洗 使用后的器械都要将关节拆开至最小单位 手工清洗时，每清洗一套内镜应更换医用清洗剂溶液 器械清洗后，应放置在清洁台或清洁区内，避免二次污染 清洗槽、清洗工具每天使用后应进行消毒处理，可选用5001000mg/L含氯消毒液,仪器、器械保养,1、导线类要盘旋或弧形挂起,严禁成角,防止光纤折断。 2、机器在使用时严格按照开关机顺序,不要随意拔出连线。 3、每次手术后均要进行详细登记,记录仪器的使用情况。 4、对常用器械及仪器应进行每天小检查,每月大检查,进行详细登记,发现问题及时汇报和处理。,仪器、器械保养,5、腔镜手术器械昂贵、精细。要专人负责管理。 6、术后腹腔镜摄像机镜头、冷光源光纤等要用潮湿的清洁软棉布擦拭、晾干,单独保存,操作时要轻拿轻放,防止受压变形。,记录,达芬奇（da Vinci）手术机器人系统,谢谢观赏！,

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