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【关于胆】外科学之胆道疾病(精品)

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  • 上传时间:2019-03-19
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    • 1、第四十章 胆道疾病,第一节 解剖生理概要,解 剖 胆道系统包括肝内、外胆管,胆囊及Oddi括约肌等部分。 肝内胆管 肝外胆道 (1)左、右肝管和肝总管 (2)胆总管 长约79cm,直径0.60.8cm。直径超过cm,应视为病理情况。,肝内外胆道系统,胆道解剖,胆总管分为四段,十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠内段,(3)胆囊 (4)胆囊管 胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区,胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过,是胆道手术极易发生误伤的区域。,生理功能 胆汁的生成、分泌、代谢 每日600-1000ml 水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等 神经内分泌调节 肠肝循环,生理功能 胆囊的生理功能 浓缩 储存 排出 分泌:白胆汁,第二节 特殊检查,超声检查首选 (1)诊断胆道结石 (2)鉴别黄疸原因 (3)诊断其他胆道疾病 (4)手术中B超检查,放射学检查 (1)腹部平片 (2)口服胆囊法造影 (3)静脉法胆道造影 (4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC) (5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP) (6)CT、MRI、MRCP (7)术中及术后胆管造影,核素扫描检查 胆道

      2、镜检查 (1)术中胆道镜检查 (2)术后胆道镜检查 十二指肠引流,第四节 胆石病,结石化学成分分类: 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,一、胆囊结石 (cholecystolithiasis),成分: 胆固醇性结石 混合性结石(胆固醇为主) 流行病学: 女性常见(雌激素有关) 男:女=1:3 成因: 胆固醇过饱和 促成核因子 胆囊收缩功能,临床表现,静止性胆囊结石:约20%40% 有症状性胆囊结石: 一般表现消化不良 “胃病” 典型表现胆绞痛 特殊类型Mirizzi综合症 特殊概念胆囊积液-白胆汁 继发性疾病胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌,诊断 病史 体检 影像学检查: 超声首选 CT MRI 鉴别诊断,CT所示:胆囊结石,超声所示:胆囊结石,治疗: 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法,效果确切。 有症状和(或)并发症的胆囊结石,应及时行胆囊切除术。 方法: 腹腔镜胆囊切除(LC)F:普外视频胆囊切除术已经分割1_chunk_1.mpg 开腹胆囊切除(OC) 无症状的胆囊结石,一般认为不需立即行胆囊切除,只需观察和随诊。,LC的手术指征,结石数量多或结石直径2-3cm。 胆囊

      3、壁钙化或瓷化胆囊 伴有胆囊息肉1cm; 胆囊壁增厚3mm即伴有慢性胆囊炎; 儿童胆囊结石:无症状者,原则上不手术;,二、胆管结石,概述 分类: 成分: 原发性胆管结石:胆色素结石或 混合性结石 继发性胆管结石:胆固醇性结石 部位: 肝外胆管结石 肝内胆管结石,肝外胆管结石 病理: 胆管梗阻:胆管扩张、管壁增厚 继发感染:梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血 梗阻并感染:胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 胆石嵌顿:胆源性胰腺炎,临床表现,典型的症状为Charot三联症 腹痛: 阵发性绞痛 持续性疼痛阵发性加剧 右肩放射痛 恶心、呕吐 寒战高热:弛张热 黄疸: 间歇性、波动性 梗阻性黄疸表现:尿深、便浅、皮痒,诊断 Charcot三联征 体检:剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征 实验室检查:WBC尿胆红素粪尿胆原 影象学检查: B超 MRCP、 ERCP PTC CT,鉴别诊断 壶腹周围癌 腹痛轻、隐痛 无高热、寒战 黄疸进行性加重 影像学检查 肾绞痛 肠梗阻,非手术治疗,应用抗生素。 解痉。 利胆。 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 营养支持。 护肝及纠正凝血功能异常。,手术治疗,肝外胆管结石现仍以手术治疗主

      4、。 原则: 术中尽可能取净结石。 解除胆道狭窄和梗阻。 术后保持胆汁引流通畅。,常用手术方法: 胆总管切开取石、T管引流术。 胆肠吻合术 经内镜下括约肌切开取石术,肝内胆管结石,病因病理 肝内胆管梗阻 肝内 胆管炎: 肝胆管癌,临床表现: 可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。 主要表现:寒战高热和腹痛。,诊断; 治疗: 原则:以手术方法为主的综合治疗 手术治疗 (1) 胆管切开及取石 (2)胆肠内引流 (3)肝切除术 (4)残石处理:胆道镜,第五节 胆道感染,分类 发病部位 胆囊炎 胆管炎 发病急缓:急性、亚急性、慢性 胆道感染与胆石病互为因果关系,一、急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎(95%) 急性非结石性胆囊炎(5%),病因,急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性、穿孔性胆囊炎 慢性萎缩性胆囊炎 急性胆管炎 急性胆源性胰腺炎,病理,胆囊管梗阻 细菌感染:大肠杆菌、厌氧菌 其它因素,临床表现,上腹部疼痛, 可放射到右肩 肩胛和背部。 消化道症状 寒战发热,临床表现,查体 右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征阳性 胀大的胆囊 实验室检查 影像学检查:B超检

      5、查,治疗,非手术疗法 手术治疗 (1)手术时机的选择: 急诊手术适用于: 发病在4872小时以内 经非手术治疗无效且病情恶化者 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎者。,手术治疗,(2)手术方法的选择 胆囊切除术; 部分胆囊切除术; 胆囊造口术; 超声或CT引导下经肝胆囊穿刺引流术。,急性非结石性胆囊炎,病因 创伤、手术、危重病人 肠道梗阻、压迫 长期TPN 粘稠的胆汁、胆泥 临床表现和诊断 治疗:本病一经诊断,应及早手术治疗。,二、慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果,约7095%的病人合并胆囊结石。 临床表现:常不典型,诊断:B超检查可显示胆囊缩小。 双剂量法胆囊造影仍不显影,则可明确诊断。 治疗:对伴有结石者均应行胆囊切除术。,三、急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC)(ACST),病因: 胆管结石(最常见的原因) 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤 原发性硬化性胆管炎 医源性:胆肠吻合术后、ERCP等 病理: 胆管压力大于25cmH2O,发生胆血返流。,临床表现,Charot三联症 Reynolds五联症。 诊断 五联症表现 实验室检查:

      6、WBCPLTPT 影像学检查:B超 不具备五联症表现: T、P、WBC 、PLT ,治疗 原则:解除胆道梗阻、畅通引流、及早有效降低胆管内压力 非手术治疗 恢复血容量 联合应用足量抗生素 纠正水、电解质紊乱 对症治疗 血管活性药物、激素、吸氧,手术治疗 胆总管切开减压、T管引流 ENBD PTCD 后续治疗:1-3月后彻底手术,第十节 胆道肿瘤,一、胆囊息肉和良性肿瘤 (一)、胆囊息肉 、肿瘤性息肉 、非肿瘤性息肉 (二)、胆囊腺瘤,诊治参考,二、胆囊癌,病因 70%98%的胆囊癌并存有胆囊结石 临床表现 实验室检查 CEA,CA-199,CA-125等在胆囊癌肿均可呈阳性,治疗,、单纯胆囊切除术 、胆囊癌根治切除术: 胆囊切除+距胆囊床2cm以远的肝楔形切除。 、胆囊癌扩大根治术: 根治术+右半肝或右三叶切除、胰十二指肠切除。 4、姑息性手术,三、胆管癌,上段胆管癌:左右肝管至胆囊管开口以上,50-75%。 中段胆管癌:胆囊管开口至十二指肠上缘,10-25%。 下段胆管癌:十二指肠上缘至十二指肠乳头,10-20%。,临床表现,进行性无痛性黄疸 胆囊增大 肝大 胆道感染 实验室检查:胆红素、ALP、CA199 影像学检查:B超、CT、MRI 、ERCP,治疗,1.胆管癌切除术: 上段胆管癌: 、型:肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术; 型:胆管癌切除+同侧肝切除术; 型:肝门部胆管切除术、胆道引流术。,中段胆管癌:肿瘤及距肿瘤0.5cm以上胆管、肝总管空肠吻合术。 下段胆管癌:胰十二指肠切除术。 2.扩大根治术 3.减黄手术 4.胃空肠吻合术 5.非手术胆道引流:PTCD,

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