年老年心房颤动患者抗栓治疗 ()

1、老年心房颤动患者抗栓治疗,房颤是老年人最常见的持续性心律失常 , 65岁以上 7.2%， 80岁以上 10%。 房颤可使缺血性脑卒中的风险增加5倍。 70岁以上房颤患者 5.3%， 80岁以上房颤患者 32.9%。,Hobbs FD, et al The SAFE study. Health Technol Assess 2005;9:1-90 Wolf PA, et al the Framingham Study. Stroke 1991;22:983-8,心房纤颤是心源性卒中的最常见原因,Wolf et al. stroke 1991; http:/www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_signs.html; Fuster et al. Circulation 2006; Paciaroni et al. stroke 2007 Singer DE et al. Chest 2008;33:546S592S. Go AS. Am J Geriatr Cardiol 2005;14:5661.,AF是卒中的重要危险因素，增加危险4-5

2、倍1 AF患者，心房内特别是左心耳部位的异常血流导致血液易凝集成块2,3 凝血块可能迁移到脑部而导致缺血性卒中2 约20% 的缺血性卒中是由于心源性因素引起的 ；其中，AF是最常见的病因，占到15%. AF是80岁以上人群脑梗死的首要原因（36%）,卒中是由于脑缺血导致的神经功能障碍,1. The strokeAssociation (UK, 2008), available at: http:/www.stroke.org.uk/information/what_is_a_stroke/index.html; 2. Foulkes et al. stroke 1988,AF和非AF患者的CV事件率,Event rate of CV death/MI/Stroke (%),Time (months),AF,Non-AF,血管性死亡、MI和卒中事件在AF患者远高于非AF患者,0,5,10,0,6,12,2,4,10,8,Goto S et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. Am Heart J 2008;156:855-

3、863.,中国老年人心房颤动诊治专家 建议 老年医学专业委员 中华老年医学杂志 2012；11：894-908,Company Logo,房颤分类,新指南延续了2010年ESC房颤分类，将房颤分为： 首诊房颤（first diagnosed AF ）：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。 阵发性房颤（paroxysmal AF）：指房颤持续时间小于7天，通常小时48h,可自行终止。 持续性房颤（persistent AF）:房颤持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止。 长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：房颤持续时间超过1年，拟接受节律控制。 永久性房颤（permanent AF）：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。但如果采取节律控制，则房颤需重新定义为长程持续性房颤。 无症状性房颤（silent AF ）：通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述各种类型。,怎样选择房颤抗栓治疗原则与方法？,（1）单用阿司匹林： 脑卒中低中危风险（CHADS2评分2分）者； 不宜用华法林

4、治疗患者，可单用阿司匹林100mg/d； 出血高危者（HAD-BLED评分3分）推荐剂量75mg/d。 （2）单用华法林： 老年稳定性冠心病伴房颤患者，单用华法林应能提供满意的抗血栓治疗。,（3）联合用药： 急性冠脉综合症（ACS）患者（非PCI）： 应用二联（华法林+阿司匹林/氯吡格雷）或三联（华法林+双联）12个月； 须密切观察出血情况； 病情稳定后可恢复单用华法林。 应用三联药物期间预防出血： 目标INR75岁以上1.6-2.5； 阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（PPI、H2R或其他抗酸药）； 出血高危者（HAD-BLED评分3分）阿司匹林可用75mg/d； 若INR2.0尽量不加用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。,Company Logo,1.使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。,老,新,Company Logo,2.平衡卒中/出血风险-HAS-BLED出血评分推荐。,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！,非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估（IA）,该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠

5、正的出血风险因素（IIa，B),推荐采用该评分评估出血风险，=3时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查（IIa,A),应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等（IIa,B).,使用抗血小板药物治疗（ASA/氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用ASA)发生大出血的风险与口服抗凝药相似（IIa,B).,Company Logo,房颤快速复律的新星-维那卡兰（Vernakalant） Vemakalant是一种选择性心房离子通道混合性钠钾通道阻滞剂，通过延长心房不应期，阻滞速率依赖性的离子通道，延长心房传导，但对心室复极没有显著影响。该药物在人体中起效迅速，半衰期3-5h。该药首次被写入指南，其优势在于可用于轻度心功能不全患者，为临床提供了另一药物转复的利器。 2012 ESC房颤指南推荐：对于优选药物转复窦律的房颤患者，在没有或仅有轻微结构性心脏病的情况下，推荐静脉使用氟卡尼，普罗帕酮，伊布利特及 Vernakalant（I,A）； 对于房颤持续7天并存在中等程度结构性心脏病的患者（不伴有收缩压100mmHg，30天内的ACS，NYHA心功能III-IV

6、级或主动脉重度狭窄等）可以考虑静脉使用Vernakalant，慎用于NYHA心功能I-II级的房颤患者（IIb,B）； AF持续3天的心脏外科手术后的患者，也可以考虑静脉使用Vernakalant（IIb，B）。,Company Logo,房颤复律流程,Company Logo,临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下： 因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3),药物副作用或无法接受INR监测，导致无法使用Vitk拮抗剂时，推荐采用NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB). 基于净临床收益，而非采用调整VitK拮抗剂剂量（INR2-3)时,可考虑应用任意一种NOACs.(IIa,A). 当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推荐于老年患者（=80岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED=3)、中度肾功能衰竭（Ccr:3

7、0-49ml/min).(IIa,B). 当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推荐于高度出血风险（ HAS-BLED=3 ），中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）.(IIa,C). 不论采用何种NOACs,推荐对肾功能定期监测。（IIa,B). NOACs不推荐严重严重肾功能不全患者（Ccr30ml/min).(III,A).,怎样开始规范应用华法林？,华法林 2.5或3.0mg/d，起效2-4天，5-7天血浓度达峰。 用药前测定基础INR值, 用药后第3、6、9天复查，根据INR调整剂量，若连续2次INR达2.0-3.0（75岁，1.6-2.5），可每周测定2次，稳定1-2周后可每月测一次。 华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，必须坚持长期随访用药患者，密切观察出血副作用，定期监测INR并调整用药剂量。 有条件者，75岁房颤患者首次服用最好住院观察。,怎样进行房颤转复律前后的抗凝治疗？,复律前准备 （1）房颤持续48h，可普通肝素负荷量80u/kg后以18u/kg静脉维持（或低分子肝素按体重静脉或皮下给药），同时行复律治疗

8、。 （2）房颤持续48h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物3周，然后行复律治疗。 （3）房颤持续48h，需紧急复律（血流动力学不稳定如心绞痛/心肌梗死/休克/肺水肿，或因患者要求）者，按（1）准备。,(4) 房颤持续48h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件时也可先行食管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝治疗可用肝素类药后转复。超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝治疗可用3周华法林。 注：华发林用法及目标INR同上。,复律后处理 复律后开始口服华法林4周，复律前应用肝素类药物者在INR达2.0时停用肝素类药物。 以下患者应长期口服抗凝药物： 脑卒中高危（CHADS2评分2分）； 复律前抗凝治疗3周后经食管超声复查血栓仍未消失。,怎样选择房颤接受PCI者的抗栓治疗？,术前措施 应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（INR达标）； 加用阿司匹林和氯吡格雷； 首选挠动脉径路行PCI。 支架选择 金属裸支架高危出血（HAS-BLED3分），不论急诊还是择期PCI时； 低-中危出血（HAS-BLED 0-2分），择期PCI时。 药物洗脱支架低-中危出

9、血，急诊或择期，仅严格限于有可能临床获益的 情况如长病变，小血管，糖尿病等。,房颤PCI术后抗栓治疗 裸支架、择期PCI患者：三联治疗 1月，后改华法 林长期； 高危出血、裸支架、急诊PCI患者：三联 1月，二 联至12月，后改华法林长期； 低-中危出血、药物洗脱支架、急诊或择期：三联 3-6月，二联至12月，后改华法林长期。,怎样选择房颤合并急性缺血性脑血管病的抗栓治疗？,抗血小板治疗 对于非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林； 接受溶栓的病人，为避免严重出血风险，应该在溶栓后24h开始使用阿司匹林； 对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷； 对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者。,抗凝治疗 对于房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝； 从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药原则是安全、尽早； 严重神经功能缺损或出血风险较高者一般应在卒中后2周左右； 小卒中则可提前，甚至发病后2-3天病情稳定后即可开始抗凝； 抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血； 房颤合并TIA患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗。,怎样规范老年房颤患者围术期抗栓 治疗？,口服华法林治疗的患者围术期处理 非心脏外科术前华法林停药5 d， 术前应使INR1.5可考虑小量应用维生素K112 mg，使INR正常。 低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥接，充分止血后当晚或次晨恢复常规剂 量华法林。 中高危血栓风险者，需肝素桥接治疗，低分子肝素术前24 h停用，静脉普通肝素术前4 h停用 需要紧急手术和介入治疗时，静脉或口服低剂量维生素K1 (2.55 mg)，输注 冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效。,口服抗血小板药物患者的围术期处理 发生心脏事件低危的患者，术前7 d停用阿司匹林和氯吡格雷，术后24 h充分止血后重新用药； 心脏事件高危的患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷停用510 d； CABG手术患者术前可以不停阿司匹林，但需停用氯吡格雷510 d； CABG若术前停用阿司匹林，术后648 h需重新开始用药。,怎

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