【关于胆】胆道疾病病人的护理一例胆囊结石的护理查房

1、一例胆囊结石的护理查房,学生：xx 指导老师：xx,1、解剖生理概要,解 剖,肝内胆管 肝外胆道 左、右肝管 肝总管 胆总管 胆囊 胆囊三角,肝外胆管解剖示意图,2、生理作用,胆汁的生成、分泌和作用 生成 由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁8001200ml 分泌 受神经内分泌的调节 作用 乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等,胆汁的代谢 胆固醇的溶解 胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石 胆盐的肠肝循环 约95%的胆盐在末段回肠被主动吸收，经门静脉系统回输入肝 胆汁中的胆红素 可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色,胆管的功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠 胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时，肝将停止分泌胆汁，胆汁可反流入血，发生梗阻性黄疸 胆囊的功能 浓缩和储存胆汁 排出胆汁 分泌功能,3、胆道疾病的特殊检查和护理,超声检查 B检查 诊断胆道疾病的首选方法 超声内镜（EUS） 不受胃肠道气体影响，准确率高，并可进行活检,放射学检查 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 检查前准备 禁食68h 检查开始前1520min肌内

2、注射地西泮510mg、山莨菪碱10mg及哌替啶50mg,放射学检查 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 检查后护理 观察病人体温、腹部体征及有无消化道出血的症状 至少禁食2h，监测血清淀粉酶 鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状 遵医嘱预防性应用抗生素,放射学检查 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝胆管引流（PTBD） 检查前准备 术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食46h 检查开始前做碘过敏试验并排空膀胱,放射学检查 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺胆管引流（PTBD） 检查后护理 平卧46h，24h内卧床休息 禁食2h 严密观察生命体征、腹部体征 保持引流管道的通畅 遵医嘱应用抗生素及止血药,放射学检查 磁共振胰胆管造影（MRCP） 无创、胆道成像完整，可替代PTC和ERCP 胆管造影 了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况 了解胆总管与肠吻合口是否通畅,胆道疾病的特殊检查和护理,胆道镜检查 术中胆道镜 了解胆管内病变以决定是否探查胆道 术后胆道镜 检查后观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等 检查后观察有无腹膜炎体征，及时发现和处理,胆石症（cholelithiasi

3、s）,胆石的分类,按结石化学成分分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合型结石 按结石所在部位分类 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,胆囊结石,临床表现 胆绞痛 典型症状 上腹隐痛 常被误认为是“胃病” 消化道症状 饱胀不适、恶心、呕吐等 其他 胆囊增大、黄疸等,胆囊结石,处理原则 手术治疗 胆囊切除术是最佳治疗方式 开腹胆囊切除术(OC) 腹腔镜胆囊切除术(LC) 首选 小切口胆囊切除术(OM) 非手术治疗 溶（碎）石治疗 效果不肯定,胆囊结石,常见护理诊断/问题 急性疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关 知识缺乏 缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识 潜在并发症 胆瘘,胆囊结石,护理措施 术前护理 疼痛护理 合理饮食 LC术前的特殊护理 皮肤准备 呼吸道准备,胆囊结石,护理措施 术后护理 体位 LC术后的特殊护理 饮食指导 高碳酸血症的护理 肩背部酸痛的护理 并发症观察与护理 胆瘘,胆囊结石,护理措施 健康教育 合理饮食 疾病指导 定期复查,胆管结石,病因 肝外胆管结石 原发性结石 与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关 继发性结石 胆囊结石或肝内胆管

4、结石排入胆总管内引起 肝内胆管结石 主要与胆道感染、胆道寄生虫、营养不良等有关 由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧多见,胆管结石,病理生理 肝胆管梗阻 胆管炎 胆源性胰腺炎 肝胆管癌,胆管结石,临床表现 肝外胆管结石 平时无症状或仅有上腹不适 当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症（腹痛、寒战高热及黄疸）,胆管结石,临床表现 肝内胆管结石 可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适 伴发胆管炎时表现为寒战高热和腹痛，可出现黄疸 可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征,胆管结石,辅助检查 实验室检查 血常规检查 肝功能检查 影像学检查 B超 为首选 CT MRI或MRCP PTC、ERCP 仅用于诊断困难及准备手术的病人,胆管结石,处理原则 手术治疗为主 取尽结石，解除胆道梗阻 去除感染病灶 通畅引流胆汁，预防结石复发,胆管结石,处理原则 肝外胆管结石手术方式 胆总管切开取石、T管引流术 胆肠吻合术 常用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 Oddi括约肌切开成形术 微创外科治疗 ERCP同时行内镜括约肌切开（EST）、鼻胆管引流、胆道镜取石等,胆管结石,处理原则 肝内

5、胆管结石手术方式 肝切除术 最常用 胆管切开取石术 胆肠吻合术 多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合术 肝移植术,胆管结石,护理评估 术前评估 健康史 身体状况 心理-社会状况,胆管结石,护理评估 术后评估 手术情况 麻醉、手术方式，是否留置引流管，管道种类等 身体情况 生命体征、手术切口情况、引流情况等 认知-心理状况,胆管结石,常见护理诊断/问题 急性疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关 体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关 营养失调 低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关 有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢有关 潜在并发症 出血、胆瘘、感染等,胆管结石,护理目标 病人自诉疼痛缓解或得到控制 病人感染得到有效控制，体温恢复正常 病人营养失调得到改善或维持 病人皮肤黏膜无破损和感染 病人并发症得到预防或及时被发现和处理,胆管结石,护理措施 术前护理 病情观察 出现寒战高热、腹痛、黄疸等情况应考虑发生急性胆管炎 缓解疼痛 胆绞痛时禁用吗啡 降低体温,胆管结石,护理措施 术前护理 营养支持 饮食原则 低脂、高蛋白、高碳水化

6、合物、高维生素饮食 肠外营养支持 营养补充 纠正凝血功能障碍 维生素K110mg肌内注射 保护皮肤完整性,胆管结石,护理措施 术后护理 病情观察 监测生命体征 观察腹部体征及各种引流情况 术前有黄疸者观察大便颜色并监测血清胆红素变化,胆管结石,护理措施 术后护理 营养支持 术后禁食期间通过肠外营养途径补充 饮食恢复原则 无脂流质逐渐过渡至低脂饮食,胆管结石,护理措施 术后护理 T管护理 妥善固定 观察记录引流胆汁的颜色、量和性状 保持引流通畅，防止扭曲，定时挤压 预防感染 拔管：术后1014日，夹管试验成功后经T管作胆道造影，再予拔管或作其他处理,胆管结石,护理措施 术后护理 并发症观察与护理 出血 严密观察生命体征及腹部体征、腹腔引流管及T管引流情况、有无黑便或血便 改善和纠正凝血功能,胆管结石,护理措施 术后护理 并发症观察与护理 胆瘘 观察有无发热、腹胀和腹痛等表现，腹腔引流管是否引流出黄绿色胆汁样液体 体位引流：半卧位 补充水和电解质，维持平衡 保护瘘口周围皮肤,胆管结石,健康教育 饮食指导 注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫 定期复查 出现腹痛、黄疸、发热、厌油等症状时及时就诊

7、带T管出院病人的指导 穿宽松柔软的衣服 保护管道，避免感染 避免牵拉管道 若出现引流异常或管道脱出应及时就诊,胆管结石,护理评价 通过治疗与护理，病人是否： 疼痛得到缓解或控制 感染得到有效控制，体温恢复正常 营养需要得到满足，体重得以维持或增加 皮肤黏膜无破损和感染 未发生出血、胆瘘等并发症，或发生后得到及时发现和处理,胆道感染 （infection of biliary tract）,胆道感染,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,急性结石性胆囊炎,急性非结石性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆管炎,急性胆囊炎,病因及病理生理 急性结石性胆囊炎 主要病因为胆囊管梗阻、细菌感染 病理过程：急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎和（或）并发胆囊穿孔 急性非结石性胆囊炎 胆囊内胆汁瘀滞和缺血可能是发病原因 易出现胆囊坏疽、穿孔,急性胆囊炎,临床表现 症状 腹痛 右上腹阵发性绞痛或胀痛 消化道症状 恶心、呕吐等 发热 出现高热时警惕胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。 体征 右上腹压痛或叩痛 Murphy征阳性 典型体征,急性胆囊炎,辅助检查 实验室及影像学检查 血常规 白细胞明显增高

8、 血清胆红素、转氨酶、淀粉酶可有升高 超声检查为首选诊断方法,急性胆囊炎,处理原则,对症支持后择期手术,尽早手术治疗,急性胆囊炎,处理原则 手术方法 胆囊切除术 LC、OC、MC 胆囊造口术 超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术,急性胆囊炎,常见护理诊断/问题 急性疼痛 与结石突然嵌顿，胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发感染有关 营养失调，低于机体需要量 与不能进食和手术前后禁食有关 潜在并发症 胆囊穿孔、出血、胆瘘等,急性胆囊炎,护理措施 术前护理 病情观察 缓解疼痛 降低体温 改善和维持营养状况 术后护理（参见胆囊结石病人的护理）,急性胆囊炎,护理措施 健康教育 合理作息 合理饮食 定期复查,慢性胆囊炎,临床特点 症状不典型，多数病人有胆绞痛病史 辅助检查 超声检查是首选 处理原则 手术治疗 胆囊切除术 非手术治疗 调整饮食，消炎利胆,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆管炎的严重阶段。AOSC的基本病理改变是胆管梗阻和胆管内化脓性感染，引起全身化脓性感染和多器官功能损害，甚至引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭。,急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现,Charcot

9、三联征,黄疸,剧烈腹痛,神志改变,休克,寒战高热,Reynolds五联征,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,辅助检查 实验室检查 血常规 白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高 肝功能 出现不同程度损害，凝血酶原时间延长 血气分析 PaO2下降、氧饱和度降低、代谢性酸中毒、低钠血症等 超声检查 是AOSC的主要辅助诊断方法,急性梗阻性化脓性胆管炎,处理原则 紧急手术，解除梗阻,AOSC,切开减压,抗休克,通畅引流,抗生素,急性梗阻性化脓性胆管炎,术前护理 病情观察：观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤黏膜情况，监测血常规、电解质、血气分析等结果的变化；警惕MODS发生。 维持体液平衡 维持正常体温 维持有效气体交换 营养支持 完善术前检查及准备 术后护理（参见胆管结石病人的护理）,胆道蛔虫症 （biliary ascariasis）,胆道蛔虫症,多见于青少年和儿童 临床表现为突发性剑突下钻顶样绞痛，体征为剑突下方轻度深压痛“症征不符”为本病特点 B超检查为首选方法，ERCP可用于检查胆总管下段的蛔虫，并可钳取出虫体 经积极非手术治疗未能缓解、或出现并发症时可行胆总管探查、取虫和T管引流术 术后驱虫治疗，防止胆道蛔虫复发,胆道肿瘤,胆囊息肉样病变,多为良性 病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉 无特殊临床表现，部分病人有右上腹部疼痛或不适 B超是诊断本病的首选方法，但很难分辨其良、恶性 有明显症状者，宜行手术治疗；无症状者酌情手术治疗,胆囊癌,临床表现 早期缺乏特异症状 中晚期出现右上腹痛、体重减轻或消瘦、黄疸、腹水、腹部包块等 处理原则 首选手术治疗,胆管癌,按发生部位可分为 肝内胆管癌 肝门胆管癌 胆总管癌 病理 组织学类型以腺癌多见（95%） 转移方式主要为局部浸润,胆管癌,临床表现 进行性无痛性黄疸 腹痛 其他 恶心、厌食、消瘦等，合并感染时出现急性胆管炎的临床表现,胆管癌,辅助检查 总胆红素和直接胆红素明显升高 CA19-9可能升高 超声是首选影像学检查，MRCP最有价值 处理原则：首选手术切除,

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