【关于胆】胆石症课件

1、胆石症,主讲人,概述,胆石症， 胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病，称为“胆石症”。胆石症是最常见的胆道疾病。 我国的一种常见病，近年来有逐年升高趋势。按结石所含得成分，分为三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合型结石，其中以胆固醇结石最为多见。按发生的部位来分，可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石，其中胆囊结石占全部结石的50%左右。,分类 胆囊结石 (Cholecystolithiasis) 肝内胆管结石 胆管结石 肝外胆管结石 胆固醇性cholesterol gallstones 胆色素性pigment gallstones 混合性,Biliary Anatomy,病因,（一）胆汁淤滞,一般认为胆汁淤滞是各种胆石形成的首要条件。 （二）胆道感染细菌感染 （三）代谢异常 （四）性别因素,高危人群,胆结石病人中女性占70%，且怀孕次数越多，发病率越高。 雌激素水平增高，影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，易形成结石 肥胖者体重超过正常标准15%者，胆结石的发病率比正常人高5倍，20岁至30岁的肥胖女性胆结石发生率比正常体重的同龄人高6倍,婚后女性，尤其肥胖患者,6,

2、1,饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固醇摄入多，易形成胆固醇结石 甜食过多促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积 经常不吃早餐会使胆汁酸含量减少，胆汁浓缩，易于结石形成,饮食不规律,7,高危人群,2,不注意饮食卫生感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，生成结石,蛔虫感染者,8,高危人群,3,胆道蛔虫,雌激素灭活功能降低，水平增高，引起胆汁淤滞，易形成结石 胆囊收缩功能低下，胆囊排空不畅 胆道静脉曲张 血中胆红素升高等多种因素,肝硬化病人,9,高危人群,4,身体症状,10,结石危害,腹痛,寒战 高热,恶心 呕吐,影响 工作 生活 学习,结石,11,结石危害,诱发,胆源性胰腺炎,胆总管结石,胆囊癌,胆囊结石 Cholecyslithiasis,临床表现,症状（symptom） abdominal pain(右上腹痛） Rediating Pain（向右肩背部放射 ） nausea、vomit、fever No jaundice,体征（signs） 右上腹压痛 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性 肋缘下扪及肿大的胆囊,临床表现 胆囊结石及胆囊炎常同时存在， 胆囊结

3、石的临床表现与结石是否引起胆囊梗阻及细菌感染等因素有关。 1.胆绞痛 表现为突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。起病多与饮食、吃油腻的食物、劳累及精神因素有关。 2.发热 3.右上腹压痛及肌紧张 4.Murphy征阳性 检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人因疼痛而突然屏气为Murphy征阳性,诊断(diagnosis) 胆囊结石 典型的临床表现-胆绞痛(cholecystalgia)进食油腻食物，睡眠时体位改变-胆囊内压力升高，胆囊强力收缩 Murphy sign (+) B 超,治疗方法 体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用 溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸 副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发,手术疗法 1传统开腹手术切除胆囊取石 2腹腔镜下胆囊切除术（LC） 3胆总管探查+T管引流术 4肝叶切除术。,腹腔镜胆囊切除术 创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕微小、疗效肯定 治疗胆囊良性疾病的“金标准” 禁忌症： 疑有胆囊癌变者 合并原发胆管结石

4、及胆管狭窄者 腹腔内严重感染、腹膜炎,19,手术腔镜胆囊切除,胆囊切除时有下列情况要探查总胆管 术前证实高度怀疑有胆总管结石：梗阻性黄疸表现病史，反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术中证实、造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张 手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块、胰腺炎表现；胆总管扩张直径1cm；管壁增厚；胆囊细小结石 胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒,护理 （一）术前护理： 1.做好心理护理： 2.饮食：应嘱病人低脂饮食，防止引起胆囊炎急性发作而影响手术的进行。 3.配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手术禁忌证。 4.术前准备：,术后观察,是否有出血 是否有黄疸或原有黄疸加重 是否有发热、腹痛、腹膜炎表现 各引流管引流的性状,（二）术后护理 1.体位 2.饮食 3.伤口护理 4.并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。 5.T管的护理,禁酒及含酒精类饮料 饮食要规律、早餐要吃好 少吃高脂肪、高胆固醇食物如蛋黄、鱼子、动物肝、脑肠等,2

5、4,饮食注意,植物油既可降低胆固醇，又可促使胆固醇转变成胆汁酸防止胆石形成，故宜以植物油为主。 油炸、油煎食品最好不吃，以免诱发胆绞痛。,25,饮食注意,多吃富含维生素A的食品，如胡萝卜、番茄等黄红色的水果蔬菜。 萝卜、水果汁、荠菜、山楂等有利胆疏肝的作用，可常吃。,26,饮食注意,1妥善固定 2.保持引流通畅 3.病情观察 4严格无菌操作 5.健康教育 6拔管和T管造影 7拔管后观察,引流胆汁，和残余结石，减轻胆道内压力，使胆管缝合口顺利愈合，避免胆瘘。 (2)T型管在胆道内起支撑作用，避免形成胆管狭窄。 (3)术后可通过T型管进行造影，查看有无残余结石并可进行取石头。,1妥善固定 妥善固定T管并保持引流通畅是胆管疾病手术成功的关键。在T管引出腹壁处与皮肤缝扎固定，并用胶布将T管固定在腹壁上，同时绑腹带，以防T管脱出，但T管不可固定于床上，防止患者翻身时或麻醉未完全清醒前将T管拉出，对术后躁动不安的患者应专人陪护或约束双手避免将T管拔出2。一旦不慎将T管拔出，应立即报告医生，并重新置管。如T管脱出时间较晚，且患者无明显症状，可拔去T管或放置无菌导尿管继续引流。,2.保持引流通畅 随时

6、观察，避免牵拉扭曲；挤压T管时应将一手靠近腹侧管固定T管，另一手由T管近端向远端挤压，不可反向挤压，以免引起逆行感染，也不可贴近腹壁处挤压，以免造成T管脱出。如观察到引流突然减少，应注意是否有泥沙样结石或蛔虫堵塞，如有堵塞用无菌生理盐水冲洗；保持引流袋高度，当患者平卧时，引流袋不能高于腋中线，下床时应低于腰部，防止胆汁逆流。若引流袋的位置太低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。,3.病情观察 观察并记录24h胆汁量、性状、颜色、透明度、有无脓血、结石等。在正常情况下，手术后T管引流的胆汁一般应由少到多，再从多到少。术后12天引流约为100250ml/d.手术后34天引流每天约500ml，经手术解除梗阻，药物治疗胆总管炎症消退，括约肌松弛，胆总管下端通畅，T管引流也逐渐减少至200ml/d左右，量过少可能因T管堵塞或肝功能衰竭，量过多可能因胆总管不够通畅所致，胆汁色泽正常为深绿色或棕色，较稠，但清而无渣。术后12天胆汁显混浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色.,4严格无菌操作 引流袋应每天更换，无菌操作，更换时，接头处以0.5%碘伏擦拭。如有胆汁渗出应及时用棉签蘸生理盐水清洗干净

7、，用干棉球擦干后予氧化锌软膏涂局部保护皮肤，并立即更换敷料，保持敷料干燥，防止局部的感染及胆汁侵蚀皮肤引起发炎，红肿。,5.拔管和T管造影 T管一般留置23周，无特殊情况可以拔管，拔管前必须先夹管12天，患者无腹痛、发热、黄疸可以拔管。拔管前要造影，造影前严格消毒T管管口，先用生理盐水冲洗胆管，再用76%泛影葡胺缓慢注入T管，造影后立即抽出造影剂，并开放T管引流12天，使造影剂完全排出。观察有无腹痛、发热等。在拔管向患者说明拔管并不疼痛，取得患者配合。使其平卧，腹部放松，不可憋气，以免腹肌紧张。拔管腹壁尚有洞口，并可能有少量胆汁流出，可用腹带加压包扎23天，也可用凡士林纱条填塞窦道口，一般23天后，肉芽组织生长即可封闭窦道。拔管24h内应减少活动，卧床休息，保持引流口周围皮肤清洁干燥，观察有无胆汁渗出及胆漏的发生。,6 .拔管后观察 T管拔除后，仍需观察患者饮食、大便色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹痛和发热及引流管口胆汁流出情况，避免形成胆汁性腹膜炎。,7.健康教育 为患者及家属讲解T管引流的注意事项，如翻身时勿将管脱出、牵拉；卧床时引流袋不要高于床边，站立时不要过腰；如有切口疼痛剧烈，敷料渗血，或有其他不适及时报告医护人员，以便快速得到处理.,谢 谢,

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