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【关于胆】腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石术护理配合

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  • 上传时间:2019-03-17
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    • 1、腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石术,王珠 2016-01-26,胆囊为一梨状器官,分为底 、体、颈和胆囊管4部分,位于肝的脏面的胆囊窝内,其表面为脏腹膜所覆盖,借结缔组织附于肝,称胆囊床,是左右肝叶的标志性分界点。,胆囊的解剖,功能 1储存胆汁 2浓缩胆汁 3分泌粘液 4排空,胆囊三角(Colot三角)是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区,其内有胆囊动脉穿行,是胆道手术易发生误伤的区域。,定义,胆石症,指发生在胆囊和胆管的结石,是胆道系统的常见病、多发病。 胆囊结石的发病率高于胆管结石,胆固醇结石多于胆色素结石,女性发病率高于男性。,分类,按结石成分: 胆固醇结石 胆色素结石 (1)黑色胆色素结石 (2)棕色胆色素结石 混合型结石 其中以胆固醇结石最为多见。,分类,按部位分: 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,壶腹部嵌顿结石,病因,胆石形成原因十分复杂,是多因素综合作用的结果,主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。 胆道梗阻 胆囊功能异常 胆管异物,如虫卵或成虫的残体 其他因素,如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的 形成有关。,临床表现,胆囊结石: 症状:右上腹阵发

      2、性绞痛,常在饱餐、进食油腻食物后,或夜间发作。 腹膜刺激征:右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张 墨菲氏(Murphy)征阳性(深压胆囊区,嘱病人深吸气,可有触痛反应) 右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。,临床表现,肝外胆管结石: 消化道症状,恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。 Charcot(夏柯)三联症:腹痛,寒战、高热,黄疸 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds(雷诺)五联症: Charcot(夏柯)三联症+休克+中枢神经系统受抑制。 肝内胆管结石: 临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时,还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘;感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等,甚至并发肝胆管癌。,诊 断,B超 ERCP CT MRI,主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。,胆石症的治疗,急性发作期宜先行非手术治疗,待症状控制后,进一步检查,明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效,应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗法主要适应证 初次发作的青年患者; 经非手术治疗症状迅速缓解者; 临床症状不典型者; 发病已逾3天,无紧急手术指征

      3、且在非手术治疗下症状有消退者。,胆石症的治疗,手术疗法适应症 长期反复发生的梗阻和黄疸,经非手术疗法治疗无效 X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿 胆结石大于2cm,症状发作频繁者 胆囊造影时胆囊不显影 病程超过5年,年龄在50岁以上的女性病人 胆囊萎缩或瓷样胆囊,手术治疗方法,1.胆囊切除术,是治疗胆囊结石的首选方法,根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。 2.肝外胆管结石常用手术方法: (1)胆总管切开取石加T管引流术 (2)胆肠吻合术 (3)Oddi括约肌成形术 (4)经内镜Oddi括约肌切开取石术 3.肝内胆管结石常用手术方法: (1)高位胆管切开取石 (2)去除肝内病灶 (3)胆肠内引流,病例概要,何可群 、女、44岁于2周前进食油腻后出现右上腹痛,胀痛,后逐渐成为阵发性绞痛,伴有肩背部放射痛,伴有恶心,无寒战高热,皮肤巩膜无黄染,来我院急诊,急诊给予抗炎,解痉,止痛治疗后有所好转。本次入院3天前,患者再次出现右上腹痛,胀痛,伴有恶心,无寒战高热,再次来我院急诊。 急查血常规:白细胞1210 9 中性粒细胞84% 生化 尿淀粉酶806 上腹部CT 急性胆囊炎,胆囊结石,胆总管下端

      4、结石, 胆总管轻度扩张 外科医师查体后 拟胆囊结石伴急性胆囊炎,胆总管结石收入院,入院后 完善入院的相关检查 对症支持治疗 复查腹部MRI及B超,了解胆囊及胆管情况 准备择期手术治疗行 腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石,护理诊断,疼痛:与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关 护理措施: 1 观察患者疼痛的性质及持续时间 2 观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等 3 密切观察生命体征的变化,一旦出现异常或 病人主诉不适,立即通知医生 4 术中遵医嘱使用止痛药 5 严格无菌操作,操作过程中医师动作轻柔 6 指导病人减轻疼痛的方法: a 给予吸氧,尽量深呼吸 b 分散注意力与病人进行交谈,护理诊断,焦虑、恐惧:与知识缺乏,担心手术有关 护理措施: 1 巡回护士与患者多交流,讲解相关 知识,减 轻心理压力,分散注意力 2 提供良好的服务态度,患者提出问题,耐心 给予解答,保持情绪稳定 3 密切观察病情变化 有感染的危险 :与手术切口有关 护理措施: 1手术过程中全体手术人员严格执行无菌操 2 器械护士在配合手术时感染器械分开放置 3 注意保暖预防感冒等并发症,物品准备,仪器设备准备: 腹腔镜及配套的光源、

      5、传导系统、二氧化碳气腹装置、胆道镜、CB机(备用)。 器械准备: A.专用器械:一次性鞘卡、镜头、光纤、电凝线、二氧化碳管、普外科腹腔镜器械。 B.基本器械:组织钳、有齿镊、刀柄、布巾钳、弯止血钳、线剪、持针器等。 一般物品准备: 敷料一套、腹腔镜包、纱布、胖圆针、大角针、镜套、可吸收缝合线、注射器、小敷贴、T管、一次性输血器。,手术麻醉与体位,麻醉方法:全麻 手术体位:仰卧位(打孔成功后,采用头高足低 ,向左倾斜1015,以使内脏器官组织向下、左方倾斜,充分暴露Calot三角),手术步骤,常规消毒铺巾(消毒范围:上至两乳头连线下至耻骨联合两侧至腋中线) 连接镜头、光纤、二氧化碳管、电凝线(纱布,组织钳固定),手术步骤,腹腔穿刺,放置鞘卡 A(观察孔) :脐部。递刀片两把巾,递气腹针,5毫升注射器,建立气腹。放置10mm鞘卡做置入腹腔镜用 B(主操作孔):剑突下:输卵管抓钳 C(辅助操作孔) :右侧肋缘下锁骨中线处:弯钳 D(第二辅助孔):右侧腋前线肋缘下:弹簧钳,B,C,D,A,手术步骤,暴露肝、十二指肠韧带:抓钳夹住胆囊推向膈顶,向上提起,暴露肝门,解剖calot三角。 处理胆囊管

      6、及胆囊动脉:游离胆囊管及胆囊动脉,递钛夹钳持钛夹夹闭,递腔镜剪刀剪断。,递电钩分离胆囊 递电凝棒电凝胆囊床 止血,手术步骤,置双显像系统,连接胆道镜,手术步骤,在胆总管前壁切开1.52.0cm的切口,用胆道镜探查 置入胆道镜,对左右肝管,胆总管下段进行 探察。,手术步骤,必要时用取石篮取出结石,放置T管术中造影。 确认无结石后,用3-0微乔缝合胆囊管。 取胆囊。 冲洗腹腔并检查 胆囊床有无渗血、 胆总管有无渗出。 放置引流管。 手术结束。,附:胆道镜使用注意事项,一、在钳子管道中插入手术附件时,应保持镜子前端角度平直,即没有打角度,以避免附件刮伤内部管道; 二、镜子内部为玻璃纤维,塑料管道,及橡胶部件,避免弯折,如确需盘曲,半径不得小于25CM,插入管不得弯曲呈锐角; 三、暂不使用时,请在专用内镜储存柜中垂直悬挂,并保持内镜内外管 道的干燥; 四、每次清洗前认真检查内镜外观,发现异常或破损,当即避免全浸泡清洗和消毒,使用湿棉布擦拭干净并电话通知厂家相关工程师; 五、在操作过程中如需送镜,请尽量用手或者其他具有柔软先端部的器械送镜,严禁使用具有坚硬锐利先端部的钳子或镊子送镜; 六、连接适配器和镜子时,必须注意保持用力均匀,平稳旋转至卡口尽头,严禁在适配器连接不到位的情况下使用胆道镜,以防止意外掉落; 七、当镜子和适配器悬挂于台车时,应将台车推至安全位置并将镜子放置平稳,注意避免人为碰撞导致内镜损坏; 八、内镜清洗时请确认ETO帽取下,而当进行低温等离子及环氧乙烷等需预抽真空的消毒方法时,请确认ETO帽盖上。,问题,1.何为胆囊三角? 2.穿刺鞘卡的位置? 3.腹腔镜气腹的压力是多少?,谢 谢,

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