医院管理案例：运用PDCA降低住院患者跌倒发生率

1、运用PDCA降低住院患者跌倒发生率,主题五：质量管理,鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院,鄂东医疗集团于2015年3月30日成立。由三家优秀的三级医院组成，总人数4184人，硕、博士369人。 编制床位数3020张，开放床位2525张。,集团简介,医院概况,医院简介,2,社会关注,3,社会关注,4,P (计划阶段）,5,6,指标选择的理由： 医院任务（mission） 病人需要（patient needs） 提供服务（services） 高危险性（high risk） 量大（high volume） 容易出问题（problem prone）,国际患者安全目标IPSG-6 降低患者因跌倒受到伤害的风险 国内三级妇幼保健院评审标准： 3.5.7防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生,对患者而言：给患者带来身体和精神上的痛苦；有可能增加病人的住院时间和医疗费用 对医院而言：增加护理人员的工作任务、影响床位周转率,计划阶段,7,计划阶段,成立PDCA小组：,8,指标定义：,计划阶段,9,指标类型：临床指标（Clinical Measure） 管理指标（Managerial Me

2、asure） 衡量构面： 结构面 过程面 结果面 过程面和结果面 指标监测期间：2016年8月至2017年12月 数据搜集的频率：每天 每周 每月 每季 每年 指标监测频率：每月 搜集样本数：无抽样，全样本 指标监测牵涉哪些部门：住院部各病区,计划阶段,10,数据收集,计划阶段,方法：通过护理不良事件上报表、每日登陆OA网不良时间上报系统查看跌倒不良事件。,11,人员：为无利益关系的护理部人员工号 94041、 97782,计划阶段,数据收集,基线调查,住院患者跌倒发生率、伤害率,12,计划阶段,2016年37月住院病区跌倒发生率监测结果,13,计划阶段,基线调查,2016年37月住院跌倒按照发生科室分布图,14,计划阶段,基线调查,15,计划阶段,住院患者发生跌倒/坠床的原因？,无规范化评估制度,健康教育无针对性,无系统性针对性培训,管理,人,未执行针对性预防措施,无持续性、及时性监管系统及组织,患者及家 属,护 士,健康教育不足,防范意识淡薄 思想不重视,跌倒/坠床相关知识缺乏,缺乏团队意识及持久管理意识,活动方法不正确,年龄小、怀孕等生理因素,意识淡薄依从性低,健教知识未掌握,药

3、物,物,无规范化致跌药物目录,药物信息系统未完善,药物知识掌握不全,镇静镇痛等药物不良反应,降压降糖、利尿剂等药物副作用,评估工具不规范,生活用品配备、放置不合理,无明显标识,设备设施不安全,查找原因：,16,计划阶段,原因查检：,80%,20%,原因分析-找出主要原因：,17,计划阶段,18,计划阶段,住院患者发生跌倒/坠床的原因？,无规范化评估制度,健康教育无针对性,无系统性针对性培训,管理,人,未执行针对性预防措施,无持续性、及时性监管系统及组织,患者及家 属,护 士,健康教育不足,防范意识淡薄 思想不重视,跌倒/坠床相关知识缺乏,缺乏团队意识及持久管理意识,活动方法不正确,年龄小、怀孕等生理因素,意识淡薄依从性低,健教知识未掌握,药物,物,无规范化致跌药物目录,药物信息系统未完善,药物知识掌握不全,镇静镇痛等药物不良反应,降压降糖、利尿剂等药物副作用,评估工具不规范,生活用品配备、放置不合理,无明显标识,设备设施不安全,19,制定改善措施,计划阶段,20,查阅文献,中国护理管理,计划阶段,21,设定目标值,计划阶段,依据基线调查结果设定改进目标值,D (实施阶段）,22,针对主

4、因一：无规范化评估制度 我们做了改善措施第1点：制定跌倒/坠床评估制度,23,制定全院跌倒风险防范制度,制定各科室跌倒风险防范制度,实施阶段,针对主因一：无规范化评估制度 我们做了改善措施第2点：制定跌倒/坠床护理工作流程,24,针对孕产妇，制定个性化流程,跌倒处理流程,实施阶段,25,首次评估- 入院或转科 再次评估- 成人（14岁）跌倒危险评估总分8分、儿童（4岁且14岁）4分为高风险患者，应执行预防措施。每周再评估一次。 手术后或产后下床活动前，病情发生变化时，须进行跌倒/坠床危险因素评估。 年龄4岁无需评估直接列为跌倒高风险患者，应执行预防措施。,实施阶段,针对主因一：无规范化评估制度 我们做了改善措施第3点：完善跌倒/坠床评估标准,住院成人跌倒危险因素评估量（14岁）,26,住院儿童跌倒危险因素评估量表（4岁、14岁儿童）,实施阶段,针对主因一：无规范化评估制度 我们做了改善措施第4点：规范跌倒/坠床评估表单，实现信息化,P D A 录 入,27,实施阶段,针对主因一：无规范化评估制度 我们做了改善措施第4点：规范跌倒/坠床评估表单，实现信息化,致跌药物提醒：提醒医护人员对病

5、人进行跌倒风险监测。,致跌药物目录,28,实施阶段,针对主因一：无规范化评估制度 我们做了改善措施第5点：开通致跌药物提醒权限，实现医护共同评估,针对主因二：无系统性针对性培训 我们做了改善措施：开展针对性学习教育，强化全员培训,全院培训,骨干培训,专业小组讨论,医生、护士、行政后勤人员,N0、N1、N2、N3、N4级护士,29,实施阶段,针对主因二：无系统性针对性培训 我们做了改善措施：开展针对性学习教育，强化全员培训,跌倒风险演练,30,实施阶段,跌倒防范知识考核合格率：100%,针对主因三：健教知识未掌握 我们做了改善措施第1点：制作宣教彩页，进行针对性教育,31,实施阶段,针对主因三：健教知识未掌握 我们做了改善措施第1点：制作宣教彩页，进行针对性教育,32,实施阶段,评价健康教育效果，确保患者正确掌握,针对主因三：健教知识未掌握 我们做了改善措施第2点：开展多种形式的健康教育活动，营造轻松的学习环境,33,实施阶段,门诊知识宣导,健康教育小课堂,孕妈妈课堂,34,针对主因四：设备设施不安全 我们做了改善措施第1点：改良患者安全防护设施,实施阶段,35,实施阶段,针对主因四：设

6、备设施不安全 我们做了改善措施第1点：改良患者安全防护设施,36,改良儿童用床加高床栏；缩窄护栏间隙；加牢固定方式,实施阶段,针对主因四：设备设施不安全 我们做了改善措施第1点：改良患者安全防护设施,37,改良平车安装护栏，防止坠床,使用安全型轮椅腰部、腿部使用安全带,实施阶段,针对主因四：设备设施不安全 我们做了改善措施第1点：改良患者安全防护设施,38,普通科室使用单扶手,特殊科室使用双扶手,体重秤旁增设扶手,墙体使用软包减少伤害,实施阶段,针对主因四：设备设施不安全 我们做了改善措施第1点：改良患者安全防护设施,39,普通人群 安装坐式马桶 设置呼叫铃 添置扶手,填平台阶,实施阶段,针对主因四：设备设施不安全 我们做了改善措施第2点：对卫生间进行改造,40,亲子卫生间,无障碍卫生间,特殊人群,实施阶段,针对主因四：设备设施不安全 我们做了改善措施第2点：对卫生间进行改造,改善洁具洁剂 改进清洁工作车 改善清洁方法,改善前后对比,41,实施阶段,针对主因四：设备设施不安全 我们做了改善措施第3点：改善清洁方式，保持地面干燥,台阶张贴警示语标识,42,床头防跌倒/坠床标识,实施阶段,

7、针对主因四：设备设施不安全 我们做了改善措施第4点：设置提醒标识,强化管理，鼓励上报,鼓励自愿上报，并严格对报告人给予保密性保护； 对于一般不良事件报告者予以5元现金奖励。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200500元现金奖励。 对主动上报且积极整改责任人或者责任科室，视情节轻重可减轻或免于处罚；隐瞒不报责任人或者责任科室经查实，视情节轻重给予502000元的处罚，由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。,43,实施阶段,针对主因五：无持续性及时性监管系统及组织 我们做了改善措施第1点：根据不良事件管理制度，通过OA网进行上报,专项 板块,44,实施阶段,针对主因五：无持续性及时性监管系统及组织 我们做了改善措施第2点：开通医院OA网不良事件上报系统跌倒/坠床专项模块,专项 流程,专人 调查,45,实施阶段,针对主因五：无持续性及时性监管系统及组织 我们做了改善措施第3点：实施每季度跌倒/坠床专项检查,根据专项质控对落实率最低的项目进行改进,46,实施阶段,针对主因五：无持续性及时性监管系统及组织 我们做了改善措施第3点：实施每季度跌倒/坠床专项检查,47,实施阶段,针对主

8、因五：无持续性及时性监管系统及组织 我们做了改善措施第4点：将跌倒/坠床评估纳入护理质控监管,C (核查阶段）,48,49,跌倒/坠床数据验证流程图,49,查核阶段,康复护理专业小组成员根据上报表到病区进行个案调查，包括患者及当班护士的访谈，核实跌倒/坠床等级及填写的原因分析,床边调查,50,分析验证,查核阶段,51,康复小组组长每月在不良事件统计系统点击点选跌倒/坠床不良事件上报汇总汇出跌倒/坠床统计资料,51,查核阶段,52,每月康复小组组长核定收集的跌倒/坠床数据上报护理部审核,核查内容来源于个案跌倒调查记录表,52,查核阶段,提高跌倒/坠床数据验证正确率,53,查核阶段,1.康复小组进行跌倒个案访查时查看跌倒评估的准确性,54,查核阶段,55,2016.8-2017.12数据验证趋势图,查核阶段,56,查核阶段,57,查核阶段,58,查核阶段,59,90%,查核阶段,60,0.25,查核阶段,2016.8-2017.12住院患者跌倒伤害例次数,61,查核阶段,2016.82017.12住院患者跌倒年龄、位置分布,62,查核阶段,A (总结阶段）,63,下一步改进目标,现 状： 高发科室：儿科、小儿外科、儿童康复科跌倒发生例次数共占85%。 高发人群：4岁住院患儿发生跌倒例次数占69%。 高发地点：床边发生跌倒例次数共占54%。,64,总结阶段,改善措施： 重点关注儿科、外科、儿童康复科4岁住院患儿，加强对家属防跌倒坠床的知识宣教并督促执行； 加强科室防跌倒坠床管理，做好高危人群评估，有效落实预防措施，加强巡视； 向患儿家属宣导如何做好床边防护，讲解防护栏的重要性及发生跌倒坠床的危害性，避免可预防性的危险因素造成不必要的伤害。,65,总结阶段,下一期改善主题,降低儿童住院患者跌倒/坠床发生率,Quality Improvement And Patient Safety We Are Always On The Road !,

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