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医院管理案例：医护一体化行无痛管理促胸科患者术后加速康复十堰市太和医院

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1、,医护一体化行无痛管理促胸科患者术后加速康复,湖北省十堰市太和医院,2017,.,主要内容,.,医院及学科介绍,01,.,Introduction,太和医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、急救、康复、培干八大功能于一体的大型综合性三级甲等医院,全景太和,太和医院医疗集团,医护团队,医、技、护各级各类人员49人博士2名，硕士14名国内进修35人，出国进修5人带教国际学生10余人,案例背景,Background,02,.,创伤大、创伤多,疼痛来源多,多管道存在,疼痛持续时间长,案例背景胸部手术特点,胸科手术后慢性疼痛的发生率为60%,不敢咳嗽，易出现肺部感染影响下床活动，易形成下肢静脉血栓影响睡眠，造成失眠、焦虑食欲下降延缓术后康复进程易形成慢性疼痛,案例背景术后疼痛对康复进程的影响,尽早咳嗽：术后4小时咳痰率,尽早活动：术后48小时下床率,快速康复,患者舒适满意,项目背景专科要求,B,A,C,医护一体化行无痛管理，使患者术后：无痛咳嗽、无痛活动、无痛睡眠,对手术患者行超前、多模式镇痛，体现个性化管理,医护掌握镇痛知识，统一术后疼痛处理流程,项目

2、目标,D,患者主动参与疼痛管理，减少并发症，促进患者加速康复,执行过程,Project Implementing,03,.,执行过程-现况调查,开胸手术后慢性疼痛的发生率高达60%,82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛,2015年4月至2016年3月，对800名胸部手术患者术后疼痛现况行调查及分析,疼痛导致患者：不敢咳嗽、不愿活动、食欲下降,疼痛导致患者：焦虑、不愿交流、睡眠质量下降,患者在术前、术中、术后均未得到及时有效的疼痛评估、疼痛知识健康教育和干预，导致患者术后疼痛镇痛满意度低,镇痛理念有误区,镇痛知识缺乏,镇痛评估不及时,镇痛处理不规范,执行过程医护镇痛不规范,镇痛治疗知识缺乏,怕成瘾,认为会影响伤口愈合,镇痛副作用多,执行过程患者知识缺乏,执行过程成立术后镇痛管理小组,多学科协作，麻醉、手术、管床医护、疼痛科医师、药师共同参与管理,镇痛管理,疼痛科医生,非药物疼痛治疗疼痛的错误观念爆发性疼痛、慢性疼痛治疗疼痛的心理护理,疼痛评估疼痛病理生理术中超前镇痛多模式镇痛 PCA的操作原理、使用方法和报警处理,执行过程学习培训,阿片类药物镇痛机理指南中药

3、物治疗方案及新进展各种药物治疗的适应症、禁忌症、不良反应药物减停方案,执行过程教育宣传,麻醉科医师术前访视：宣教；术前半小时：超前镇痛；多模式：镇痛药物选择及用药方式,临床医师职责术中处理：局部神经阻滞、伤口周围浸润关注环节：麻醉前后、苏醒后、入病房后根据护士反馈，及时处理疼痛,临床护士职责疼痛知识教育，规律评估，详细记录及时反馈,有效镇痛,疼痛科医师职责对于临床上不能有效缓解的疼痛疼痛科医生会诊处置,临床药师职责根据疼痛的类型、疼痛的病因、患者的情况等选择合适的镇痛药物,项目实施-人员职责,监测镇痛药物衔接是否合理及药物并发症控制是否合理；培训医护镇痛药物合理使用,依据疼痛的程度确定特殊药物的给药方案保证药物快速滴定并便于给药。,1,2,3,4,PCA 48小时地佐辛 48小时,芬太尼贴 72小时 prn,镇痛管理-药物衔接,特耐,特耐,特耐,出院后,泰勒宁,泰勒宁,5,6,7,8,9,术后48小时- 肺复张的黄金期,停用 PCA,麻醉苏醒后,停用地佐辛,衔接泰勒宁,停用泰勒宁,衔接芬太尼贴,衔接芬太尼贴,继续芬太尼贴,停用芬太尼贴,0,术后镇痛管理

4、-药物衔接,1、手术结束，返回病房前静脉注射特耐一次（麻醉苏醒后） 2、手术当日、术后第一天、术后第二天使用麻醉自动镇痛装置（48小时）+地佐辛泵（48小时） +特耐(每日一次） 3、术后第三天（停用麻醉自动镇痛装置及地佐辛前2小时）口服泰勒宁片 +芬太尼贴剂（72小时/贴） 4、术后第泰勒宁片顿服四天至出院后,麻醉科-术前、术中行超前镇痛,手术医-术中布比卡因行局部浸润麻醉,胸心大血管外科术后疼痛评估记录表床号_ 姓名_ 性别_ 年龄_ 住院号_ 诊断_ 手术日期_ 手术名称_ 疼痛评分尺：,疼痛注释镇痛药物 0：一点不痛 0-无 1：安静休息时不痛，翻身咳嗽时疼痛 1-地佐辛 2：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 2-羟考酮（泰勒宁） 3：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛 3-曲马多针 4：安静平卧时间隙疼痛 4-曲马多片 5：安静平卧时持续疼痛 5-杜冷丁 6：静卧时疼痛较重 6-特耐 7：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡 7-芬太尼贴 8：持续疼痛难忍，全身大汗 8-其他 9：剧烈疼痛无法忍受 10：最疼痛，生不如死,住院患者术后疼痛管理满意度调查表尊敬的病友：忠心感谢您选择在我院就医，为了了解您们对于术后镇痛是否满意，请根据您的真实感受填写下列选题（请在相应的“o”内打）,谢谢！,床号：_ 姓名：_ 手术日期：_ 手术方式：o腔镜肺手术 o腔镜食管手术 o开胸肺手术 o开胸食管手术 o腔镜纵膈 o开胸纵膈手术其他：_ 调查日期：_,成果成效,Results,04,.,48小时离床率100% 24小时离床率90% 医护重视术后疼痛医护人员掌握了更多疼痛知识术后疼痛管理流程标准化患者参与疼痛管理，能及时表达疼痛患者在术后达到无痛睡眠、无痛静息、无痛活动,项目实施-取得效果,手术后当日,手术后第一天,手术后伤口,手术后第一天,患者主动参与疼痛管理，减少并发症,项目成果,患者术后达到无痛睡眠、无痛静息、无痛活动,医护掌握镇痛知识，统一术后疼痛处理流程,规范健康教育，制定疼痛教育手册,

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