持续肾脏替代治疗指南ppt课件
67页1、ICU中血液净化的应用指南,重症医学分会 2010年,一、基本概念,定义,血液净化技术:各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称 肾脏替代治疗:利用血液净化技术清除溶质,以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间 24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT);将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT),装备,装备,血路 水路 电路,原理-对流,静水压,原理-弥散,Plasmafilter,Plasmafilter,Adsorbent,Adsorbent,SCUF CVVH CVVHD,CVVHDF CVVHDF-SLED CPF-PE,CHP CPFA HVHF,Uf,Uf,Uf,Uf+D,D,D,D,R,V,V,R,V,V,V,R,V,V,V,V,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Qb=100ml/min Qf=2-8ml/min,Qb=100-200ml/min Qf=10-3
2、0ml/min K=15-45L/24h,Qb=100-200ml/min Qf=2-4ml/min Qf=10-30ml/min K=15-45L/24h,Qb=100-200ml/min Pf=20-30ml/min Can be coupled with CVVH or CVVHDF,Qb=100-200ml/min Qf=2-8ml/min Qd=50-200ml/min K=40-60L/24h Diffusion+Convection(Back filtration),Qb=100-200ml/min Qf=10-30ml/min Qd=10-30ml/min K=20-50L/24h,Qb=100-200ml/min Can be coupled with CVVH or CVVHDF,Qb=100-200ml/min Pf=20-30ml/min Can be coupled with CVVH or CVVHDF,Qb=200-300ml/min Qf=50-100ml/min K=60-120L/24h,Plasma,二、处方元素,血管通路建立,动静脉内瘘 动静脉穿
3、刺 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉,血管通路建立,动静脉内瘘 动静脉穿刺 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉,推荐意见1 重症患者RRT建立血管通路,首选股静脉置管。,置换液的配置,配置原则 无致热原 电解质浓度应保持在生理水平,可根据治疗目标作个体化调节 缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐 渗透压要保持在生理范围内,一般不采用低渗或高渗配方,置换液的配置,配置方法 碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 柠檬酸盐配方,置换液的配置,配置方法 碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 柠檬酸盐配方,推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。,滤器的选择,分类 未修饰纤维素膜 修饰纤维素膜 合成膜,特性 通透性 膜面积 筛系数,滤器的选择,分类 未修饰纤维素膜 修饰纤维素膜 合成膜,特性 通透性 膜面积 筛系数,推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。,管路的预冲与维护,为防止血液在管路内凝血,在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。,管路的预冲与维护,为防止血液在管路内凝血,在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素
4、生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。 推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT,不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。,置换液的输注方式,Nephron Clin Pract. 2003; 94(4): c94-98. Asaio J. 2006; 52(4): 416-422.,前稀释 后稀释,置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异,抗凝,无出血风险重症患者行CRRT时,可采用全身抗凝 高出血风险的患者,如存在活动性出血、血小板2.0、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时,应首先考虑局部抗凝 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗凝剂 非抗凝策略,全身抗凝 负荷剂量2 0005 000 IU,维持剂量500-2 000 IU/h 负荷剂量2530 IU/kg,维持剂量510 IU/(kgh) 每46 h监测APTT,调整普通肝素用量,以保证APTT维持在正常值的11.4倍,抗凝,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 其他抗
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