[精品]申诉案件分析
70页1、1,申訴案件分析,報告單位 健保局高屏分局 報 告 人 陳惠玲 9 6 年 3 月 8 日,2,申訴=三輸,醫院輸,保險對象輸,健保局輸,3,保險對象意識日益高漲、申訴案件 量及複雜度逐日遽增,負面影響醫病關係及健保局之形象! 資訊不對等,保險對象居於弱勢,4,各年度申訴案件量,註:收案統計不含Mail及信件。,5,各層級申訴案件量,6,95年申訴案件各層級比重,7,各年度申訴原因分析,註:醫院層級95年度總申訴件數為586件,8,95年醫院層級申訴原因,9,95年醫院申訴處理情形,註:醫院層級95年度尚未結案之申訴件數為1件,10,婉復申訴人之原因,保險對象不了解相關法規 保險對象不了解醫師說明 醫師說明不詳盡 保險對象希望再向健保局確認,11,希望院方配合事項一,就醫療專業詳盡說明,勿以健保局規定一語帶過。 事前審查依規定程序辦理,勿令保險對象先自費甚或請病人直接找健保局承辦人。 自費藥品或特材須向保險對象清楚說明是否有健保項目可選擇及其異同並載於自費同意書含金額。 處置費內含之特材,勿再向保險對象收費。,12,希望院方配合事項二,塗藥血管支架及陶瓷人工髖關節之差額負擔特材,需事前
2、說明二者之異同,請提供完整的醫療資訊供保險對象選擇,網路診間病房之公告需完整,自費同意書需有完整的廠牌型號及金額。 自費就醫金額少於健保就診之部分負擔時,避免引導保險對象改自費就診。,13,謝謝指教,14,日期:96年03月08日,96年醫院總額聯繫會 第一次會議,15,大 綱,轄區醫院費用申報情形 96年Q1醫院專業審查執行情形 96年Q2醫院專業審查推動規劃 醫院總額支付委員會第33次會議 決議事項 近期規定變更與配合執行事項,16,轄區醫院費用申報情形,高屏分局醫院95Q1至96Q1門住診點數趨勢圖 (說明:金額百萬點數,含補報,不含洗腎),96Q1以96年1月資料估算(34.44%),高屏分局醫院95Q1至96Q1門診件數趨勢圖 (說明:件數千件,含補報,不含洗腎),96Q1以96年1月資料估算(33.80%),高屏分局醫院95Q1至96Q1住診件數趨勢圖 (說明:件數千件,含補報),96Q1以96年1月資料估算(34.60%),20,高屏分局醫院94Q1至95Q4門診每人次點數趨勢圖 (說明:金額百萬點數,含補報,不含洗腎),96Q1以96年1月資料估算,21,高屏分局醫院9
3、6年1月門住診各層級費用統計 (說明:含補報,不含洗腎),22,高屏分局醫院96年1月門診各層級費用統計 (說明:含補報,不含洗腎),23,高屏分局醫院96年1月住診各層級費用統計 (說明:含補報,不含洗腎),24,醫院96年1月門診每人次差值前10名費用統計 (說明:含補報,不含洗腎,差值係指9601每人次費用減9501每人次費用),25,96年Q1醫院專業審查執行情形,26,96年Q1醫院參與專業審查類別A級 審查家數與費用分佈統計,費用佔率以九十五年十至十二 月申報費用計算,27,轄區新設立醫院申報統計 (95年新設立),28,轄區醫院申報專款專用及非總額部門費用分析,(不含洗腎),單位:百萬 96Q1醫療點數,以9601推估,高屏分局醫院95Q1至96Q1門住診藥費金額趨勢圖 (說明:金額百萬元,含補報,不含洗腎),96Q1以96年1月資料估算,高屏分局醫院95Q1至96Q1門住診藥費占率趨勢圖 (說明:含補報,不含洗腎),96Q1以96年1月資料估算,31,門診用藥前10類(ATC藥理分類),32,住診用藥前10類(ATC藥理分類),33,門診負成長藥品品項 (9511-96
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