《胆疾病幻灯》ppt课件

1、Nursing of Biliary tract disorders,胆道疾病病人的护理,解 剖 生 理,解 剖,1.肝内胆管,毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管,2.肝外胆管,肝外左、右肝管肝总管胆囊管胆总管,3.胆囊及胆囊三角,胆囊分颈、体、底部,胆囊三角：,由胆囊管、肝总管、肝脏组成,生理功能,（一）肝细胞：每天分泌8001000ml,胆汁的成分 包括胆汁酸、胆盐、胆色素、胆固醇、 磷脂酰胆碱、脂肪酸、酶类、电解质及 一些肝代谢产物，其中以胆汁酸、胆盐 最为重要。,胆汁的生理功能 乳化脂肪 协助脂溶性维生素的吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素的生成 刺激小肠和结肠蠕动 中和胃酸,胆汁的代谢 肝肠循环 微胶粒溶液=胆盐+磷脂酰胆碱+胆固醇 球泡=磷脂酰胆碱+胆固醇 可溶性结合胆红素=胆红素+葡萄糖醛酸,B型超声扫描,(一)诊断胆系结石： 胆囊内 95% 肝外胆管 80%左右 肝内胆管 60%,(二)有利于阻塞性黄疸鉴别诊断90%,(三)诊断其他胆道疾病,(四)术中B超：引导穿刺、取石,注意：1、检查前一天晚进清淡素食，当日晨禁食 2、在钡餐造影及内镜检查前或钡餐检查3日后、 胆系造影2天

2、后进行 3、肠腔积气者，应先服缓泻剂或灌肠 4、检查体位,X线检查,(一)腹部平片：10-15%胆囊结石,(二)口服胆囊造影： 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,(三)静脉胆管造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管,(四)经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）及置管引流术(PTCD) 诊断：用于肝内胆管扩张时， 了解肝内外胆道情况 治疗：PTCD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗 胆管狭窄。,术前准备 1、检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间 2、有出血倾向者，应先纠正再行PTC检查 3、碘过敏试验 4、普鲁卡因试验 5、预防性应用抗生素 6、术前晚服缓泻剂，术日晨禁食,术中及术后护理 1、根据穿刺位置协助摆放体位 2、穿刺过程中注意保持呼吸平稳 3、术后平卧46小时，严密观察病情变化 4、遵医嘱应用抗菌药 并发症：出血、胆漏、胆道感染,(五)内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）,自下而上了解胆道及胰管情况；可了取材行病理 活检；收集体液行理化及细胞学检查 治疗：1.Oddi括约肌切开取石 治疗狭窄和胆道残余 结石。 2.经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎,注意事项 1、急性胰腺炎、碘过敏试验

3、者禁忌行ERCP 2、术后2小时方可进食 3、术后13小时及第二日晨 各测血淀粉酶1次 4、预防性应用抗生素 并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎,非侵入性、无创 定位准确 受主观因素影响小 胆内胆管病变显示良好图像 成像无重叠，分辨率高,（六）CT、MRI、MRCP,护理 1、检查前2天进少渣及产气少的食物，禁食4h 2、检查前1天行碘过敏试验 3、在钡剂排尽后行CT检查 4、检查前30分钟口服1.53%泛影葡胺500800ml，临检前再口服200ml 5、MRI检查前嘱患者取下一切金属物品、手机、磁卡等 6、幼儿、烦躁不安及幽闭恐惧症患者检查前可予镇静剂 7、检查前提示患者梯度场启动时可有噪音,(七)术中、术后直接胆管造影术 术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经T管行胆道造影 术后：经T管行胆道造影,术后T管造影检查护理 1、检查前嘱患者排便，必要时灌肠 2、检查体位 3、检查后引流钡剂24小时以上 4、必要时遵医嘱应用抗菌药,（八）选择性肝动脉造影 用于观察胆管肿瘤有无侵犯血管或肝内胆管有无出血及出血部位，判断上段胆管癌是否能手术切除,(七)放射性核素显像 了解肝内外胆管有无结石及通畅情

4、况 护理：检查前可进食少量素食早餐， 忌高脂饮食；拟诊急性胆囊炎者应 禁食2小时以上,纤维胆道镜检查,术中术后直接进行检查、取石、活检等,术后胆道镜检查护理 1、单纯胆道镜检于术后4周， 胆道镜取石于术后6周方可进行 2、检查体位：仰卧位 3、检查后观察有无胆漏、胆道出血等并发症,胆石病 胆道感染,成因,胆道感染,胆管异物,胆道梗阻,细菌性、组织性- 葡萄糖醛酸苷酶,游离胆红素,色素性结石,胆道免疫反应,免疫球蛋白 酸性粘多糖,钙离子,代谢因素 脂类代谢异常 促成核因子及黏液糖蛋白 糖蛋白及葡萄糖二酸1，4内脂,胆囊功能异常,致石基因及其他因素,胃大部或全胃切除、迷走神经干切断术后， 长期禁食可完全胃肠外营养治疗者胆囊 收缩功能,缩胆囊素，肥胖、妊娠、克罗恩病、肝 硬化、糖尿病等,胆石的分类,肝胆管结石,胆囊结石,继发性胆总管结石,胆固醇结石 按结石的组成成分分 胆色素结石 混合性结石,胆色素结石,胆固醇结石,国人胆石症构成特点,胆囊结石 肝胆管结石,44.6,6.6,17.7,7.7,中国,日本,美国,挪威,胆 囊 结 石 胆囊炎,Cholecystolithiasis Cholec

5、ystits,病因,（一）脂类代谢改变,1 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。,2胆红素增高症,（三）胆囊排空障碍,胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。,（二）胆囊的细菌感染,（四）其它,（一）急性胆囊炎,胆囊管梗阻, 内压升高, 粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎, 波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎, 血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎, 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,病理,(二)慢性胆囊炎,胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生, 胆囊管闭塞 慢性炎症细胞浸润, 胆囊积水 胆囊萎缩,(三)继发性胆总管结石,继发性胆总管结石,急性化脓性胆管炎,缩窄性乳头炎,胆石性肠梗阻,胆源性胰腺炎,胆囊癌,临床表现及诊断,（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作,1症状：右上腹阵发性绞痛，常于进食油腻 饮食后，可放射至右肩背部，可伴 恶心、呕吐及不同程度的发热 2体征：右上腹压痛，肌紧张，Murphy征 右上腹可及肿大胆囊 少数病人可出现黄疸 3辅助检查：WBC: 早期：正常 后期：升高 B 超：胆囊增大，壁增厚，双层,（二）慢性胆囊炎,1症状： 典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐

6、痛，有时右季 肋部、腰背部隐痛，易与胃 病相混。 2体征：可有右上腹深压痛，不适感 3B 超：可明确诊断,处理原则,（一）急性胆囊炎、胆囊结石,2手术治疗： (1)胆囊切除术：发病72h以内 (2)胆囊造瘘术：发病72h或术中解剖不清 (3) 胆总管探查、T管引流：疑有胆总管结石者,1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎及无法耐 受手术者。 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎、溶石等,1手术治疗：胆囊切除术 2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者 (1)低脂饮食 (2)利胆 (3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸 (4)超声碎石治疗 (5)中医治疗：排石治疗,（二）慢性胆囊炎、胆囊结石,减轻或控制疼痛：（1）病情观察 （2）卧床休息 （3）合理饮食 （4）药物止痛 （5）控制感染 维持体液平衡 并发症的预防和护理：胆瘘或胆囊穿孔 健康教育,护理,胆管结石 急性胆管炎,Choledocholithiasis,病因,胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素,（一）寄生虫感染： 1致胆道感染 2虫卵、虫体残骸成为结石核心,（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖 结合胆红素 产生-葡萄糖脱酸酶 胆色素结石游离胆红素+钙,

7、（三）胆汁淤滞：,病理,胆源性胰腺炎 原发性胆管结石 急性胆管炎 化脓性胆管炎 胆管溃疡 败血症、中毒性休克 胆道出血 胆管狭窄 肝硬化,急性梗阻性化脓性胆管炎病理生理,胆管完全梗阻胆管内压力 肝内胆管及肝细胞化脓性感染肝细胞大片坏死多发性肝脓肿及胆道出血全身脓毒血症、感染性休克MODS、MOF,20cmH2O,肝胆管狭窄,肝胆管结石的重要并发症,狭窄发生率42.8%,是外科治疗的重要组成部分,肝胆管狭窄不纠正，结石难以取尽，是术后病情复发的重要原因,多发性肝内胆管狭窄,残留结石,肝胆管结石的临床病理特点,肝内节段性病变,首先提出肝胆管结石肝内分布的节段性和手术切除的可行性，奠定外科有效治疗病理学基础,肝内结石,(一)症状,Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸,急性梗阻性化脓性胆管炎：,Charcot三联征 休克、神志改变,肝内胆管结石症状：,高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸,临床表现及诊断,（二）体征 剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊,（三）辅助检查,1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素 1胆红素 尿胆红素阳性,2B超：肝内外胆管扩张，可见结石,3CT,4PTC或ERCP： 肝内胆管不显影

8、、狭窄、扩张,肝内胆管结石的CT表现,肝内结石,处理原则,（一）择期手术的治疗原则,1手术治疗,原则,(1)尽可能取尽结石 (2)解除胆管梗阻狭窄 (3)保证术后胆管引流通畅,方法,(1)胆管切开取石，T管引流， 包括高位胆管切开成型、取石。 (2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合 (3)肝叶部分切除术,注意 可行术中胆道镜检或术中胆道造影， 或用胆道探查、手法检查等,胆道引流 PTCD管留置 T型管留置 胆囊造瘘,2溶石疗法： 通过T管灌注溶石药物,3机械取石方法： 通过T管瘘道置入胆道镜取石,4中西医结合治疗,（二）急性发作期的治疗原则,1手术原则： 解除胆道梗阻，减压引流胆汁,2其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD） 或PTCD,（1）术前准备： 大剂量广谱抗菌素、激素、维生素K （2）手术： 简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。,不同部位的胆结石鉴别 项 目 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石 病 史 消化不良，右上腹不适； 反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长 急性发作多在夜间 病史 期胆道病史 腹痛 右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适 黄疸 一般无黄

9、疸 性的中度黄疸。 黄疸不明显 发热 全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征 体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛， 肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿 较紧张 粪便 正常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后， X线发现 间歇期口服法胆囊造影， 间歇期静脉法胆道造影， 肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、 管逆行造影，示肝内胆 右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管 狭小以上扩张，内有结 石影；肝内胆管独支局 限性扩大为纺锤状,（一）胆管结石 减轻或控制疼痛 降低体温 营养支持 防止皮肤破损,护理,并发症的预防和护理 1、出血 结扎线脱落、肝断面渗血：卧床、观察 凝血功能障碍：VitK1肌注，观察 2、胆瘘 加强引流管护理 3、感染 加强皮肤及T型管引流护理，避免引流不畅或返流,T型管引流的护理,1、妥善固定，保持有效引流 2、坚持无菌技术操作 3、观察：病情变化 引流情况 4、拔管指针,（二）急性梗阻性化脓性胆管炎,维持体液平衡 降低体温 维持有效呼吸 营养支持 并发症的预防和护理 胆道出血、胆漏,胆道蛔虫症,Ascariasis of Biliary Tract,1.肠功能紊乱,2.Oddi括约肌功能失调,病因,蛔 虫 入 胆 道,不全阻塞胆道,完全阻塞胆道,虫体形成结石核心,无黄疸,细菌进入,胆汁逆入胰管,胆管炎,胰腺炎,病理,1.腹痛：突发，钻顶样 体征轻 间隙性,2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。,3.发热、黄疸：继发胆道感染。,4.实验室检查： WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高 B超 胆道造影,临床表现及诊断

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