兽医外科学-第二章-创伤

1、第二章 创 伤,第一节 开放性损伤,创 伤,创伤,外界因素作用到机体，使组织器官在组织解剖结构上与生理功能上受到破坏，伴发局部或者全身反应。,损伤 Trauma,分类 1、按照受损伤组织和器官的性质： 软组织损伤-皮肤、黏膜是否完整， 分开放性和非开放性损伤； 硬组织损伤-骨、关节等组织的损伤。,损伤 Trauma,2、根据损伤的病因分类： 机械性损伤-有形物体的打击 物理性损伤-烧伤、冻伤、电击、放射等 化学性损伤-酸碱刺激、化学性热伤等 生物性损伤-细菌、毒素等引起的。,一、创伤的概念 Wound,概念 -锐性或者强烈的钝性外力作用于机体，使受伤部位皮肤、黏膜甚至深部组织出现机械性损伤。 组成：创缘、创口、创壁、创腔、创围。 （见教科书图2-1）,外伤图片,后肢外伤,面部外伤,肢深部损伤,露出骨头,大面积损伤,爪部损伤,皮肤脱离,二、创伤的症状,出血 创口裂开 疼痛 机能障碍,三、创伤的分类及临床症状,按照致伤物体的性状分 刺创创道深而窄，易感染，伤及神经 和大血管。 切创创口整齐，易伤及神经和血管， 挫伤少，疼痛轻。 裂创皮肤、肌肉断裂，常有创囊，创 口裂开大，易感染。,创伤的分

2、类及临床症状,根据致伤物性质分类 挤压创-一般伴有深部组织损伤，易感染、化 脓。 火器创-损伤重，范围广，污染重，感染快； 形成盲管或贯通创，切线创（创道 在体表）。 咬创-咬伤，挫灭重，易感染，继发蜂窝织 炎。 毒创-毒蛇、毒蜂致伤，点状、剧痛、急剧肿 胀。,创伤的分类及临床症状,根据伤后经过分类 新鲜创-伤后12（或612）小时内。流 血，组织轮廓清楚，未出现感染 症状。 化脓创-感染，有失活组织、异物，组织 轮廓不清楚。 肉芽创-损伤污染感染化脓愈合， 出现肉芽组织。,创伤的分类及临床症状,根据创伤有无感染分类： 清洁创-严格无菌条件下做的手术创，组织损伤小。 污染创-一般指新鲜污染创，细菌于损伤组织呈机械性接触。 化脓创-感染后，细菌繁殖，创内有明显的感染症状，易患败血症。,四、创伤的愈合,创伤愈合的种类 第一期愈合 第二期愈合 痂下愈合,第一期愈合,条件 1、创缘、创壁整齐，对合严密； 2、创内无异物、坏死组织、血凝块； 3、临床上炎症反应轻微； 4、创内无感染； 5、组织有再生能力。,第一期愈合,结果 ：瘢痕小 呈线状或无瘢痕 组织不变形 包括：手术创 及时处理的新鲜污染创

3、,第二期愈合,条件： 1、创缘、创壁裂开大，创口对合不佳或有缺 陷 2、创内有异物、坏死组织、血凝块 3、创内炎症反应大 4、创内有感染 5、组织丧失再生能力，需要新生组织填充,第二期愈合,结果： 瘢痕组织多，愈合时间长； 有时影响关节功能，甚至出现畸形； 一般为化脓创。,痂下愈合,特点-创伤浅， 如：烫伤、皮肤表层烧伤、擦伤； 创伤表面有血液、淋巴液、浆液，干燥结痂； 痂下长出肉芽组织、新生上皮； 上皮成熟后，角化脱落（露出新肉芽组织）； 未感染第一期愈合； 感染第二期愈合,创伤愈合的过程,创伤愈合的过程是组织再生和修复的过程 虽然不同类型创口在愈合过程和愈合时间上有差异，但是在愈合过程中组织形态学和生物化学的变化基本一致. 包括： 创伤收缩 再上皮化 肉芽组织形成 生物化学变化,创伤愈合的过程创伤收缩,指创面的缩小。其收缩的机制尚不清楚，属于机械性收缩。 一般伤后经23小时的迟滞期，创面缩小，可以缩小到原有组织的2030。不同动物、不同部位的收缩率有差别。四肢收缩小，胫前肌创口的收缩率为0。 由于只需要很少的新生组织就能够填充原组织，所以有利于创伤愈合。,创伤收缩,成肌纤维细胞是特

4、殊的成纤维细胞，由于专门的蛋白质肌动蛋白和肌球蛋白的存在，在创伤颗粒化和创伤收缩过程中起作用。 创伤的收缩与肉芽组织的形成和再上皮化几乎同时出现，但是有独立性。,再上皮化,伤后24小时，创缘上皮的基底层细胞游离出，进入血凝块中，与邻近的上皮细胞接近，形成一很薄的上皮层； 2天后，上皮细胞分化； 5天后，变成与原上皮组织厚度相同、有角质层的正常表皮结构。,肉芽组织形成,分为创伤炎症期，清除期，肉芽组织长入期 创伤炎症期 实质：通过炎症反应达到机械性清除的作用。 炎症 局部组织血循障碍，CO2积聚，氧化不全的组织分解产物 血管渗出增多（主要是嗜中性白细胞，稀释毒素、吞噬坏死组织） 压迫局部组织 进一步机械性清除。,肉芽组织形成,纤维组织、新的毛细血管和成纤维细胞形成肉芽组织，肉芽组织有抗感染的能力； 肉芽组织以每天 0.4 to 1 mm 的速度生长。,肉芽组织形成清除期,嗜中性白细胞吞噬异物后崩解，释放出酶。 淋巴细胞释放脂酶，破坏细菌的类脂质保护膜，促进对细菌的分解 嗜中性白细胞释放白细胞蛋白酶，促进坏死组织中蛋白质的分解液化，有利于形成脓汁 嗜酸性白细胞释放氧化酶，使蛋白质分解的产物

5、对机体无害 临床症状：肿胀、增温、疼痛，创内流出坏死组 织、脓汁,创伤清除期,血凝块填充创腔； 在纤维蛋白痂皮下上皮细胞开始移行（从创缘向创腔中）； 多形核白细胞、单核细胞和巨噬细胞开始吞噬创伤碎屑。,肉芽组织形成肉芽组织长入期,炎症周围毛细血管内皮细胞深入血凝块 分裂增殖长出内皮细胞芽； 邻近的毛细血管内皮细胞芽融合在一起 形成一系列血管攀； 初期，形成小的毛细血管，其表层肌膜 小动脉；其它的毛细血管扩张 小静脉；一部分毛细血管未通 盲端 逐渐消退； 小动脉、小静脉逐渐变成新生组织血管床的一部分。,肉芽组织形成,创伤第3天，创围结缔组织中成纤维细胞开始肥大、增殖（有丝分裂），与新形成的毛细血管攀一起进入血凝块，由创口周围向中心靠拢，收缩后使创口缩小。 伤后5天左右，胶原沉着形成胶原纤维； 成纤维细胞变成梭形 网状纤维 胶原纤维 瘢痕（约需要7天），完全愈合需要14天。 临床症状灰白色、有韧性、较硬的疤痕。,生物化学变化,伤后立即出现。 （伤后23天，嗜中性白细胞、巨噬细胞（吞噬、崩解）释放多种蛋白酶、蛋白分解酶，有利于坏死组织的清除和吸收，为组织的再生和修复打下基础） 伤后初期，创内

6、积存组织修复所必须的含蛋氨酸的蛋白质、粘多糖的基质（如：氨基己糖），并逐渐增多。 随着胶原的合成，含胱氨酸的蛋白质增多（有利于胶原成熟）。,纤维蛋白重新调整,影响创伤愈合的因素,一、全身因素 蛋白质 维生素 激素 环境温度 微量元素 如：缺锌则影响上皮细胞的生长。,影响创伤愈合的因素,蛋白质尤其是含硫氨基酸，影响组织再生的速 度；组织水肿（胶体渗透压）； 维生素VA:影响上皮生长和胶原形成； VB：影响神经纤维的再生； VC：毛细血管上皮的脆性 创伤 出血； 抑制胶原合成过程 创伤愈合慢； VK：影响凝血（凝血酶原）。,影响创伤愈合的因素,激素 影响创伤愈合的速度 例如：肾上腺皮质激素 限制毛细血管新生、抑制成纤维细胞增生和上皮组织增生的速度，可的松类降低蛋白质合成，抑制正常的炎性反应 修复过程延长、手术后易并发炎症反应； 脑垂体生长激素 刺激肉芽组织生长。,影响创伤愈合的因素,环境温度 寒冷 新陈代谢下降、血管收缩，创伤愈合慢，尤其时四肢下部。 研究资料表明：在一定范围内，温度每升高10度，创伤愈合速度加快1倍。 缺锌：影响上皮的生长。,影响创伤愈合的因素,二、局部因素 感染：最常见

7、 局部血液循环不良，不利于清楚坏死组织。 注意：包扎时间不过长、过紧、针距不过密。 创内有异物、坏死组织（尤其是深部） 创伤安静受到破坏（创伤开裂、淋巴循环加快）,影响创伤愈合的因素,创伤处理不合理：清创过晚，止血不彻底，不合理的缝合、包扎，粗暴而频繁的探查，不必要地更换绷带，药物使用不合理（糖皮质激素的影响）。 组织损伤的程度：小则恢复快；大、损伤重则不易愈合，形成瘢痕组织。,五、创伤的检查,检查创伤的创缘位置 创口与创部大小 创腔的体积、方向 创壁的状况 创内的情况 皮肤、粘膜的状况,六、创伤的治疗,考虑因素： 创伤的性质 创伤的程度 感染与否 时间 局部与全身等影响因素,创伤治疗的原则,正确处理局部与全身的关系： 大失血 休克 组织挫灭严重 应当先治疗全身性疾患，再或同时做局部处理。,止痛,止痛在促进创伤恢复、调整机体机能状态、存进动物休息和采食、降低炎性刺激物对机体的影响等方面，起着重要的作用 目前常用：卓比林（替泊沙林）片剂,预防和制止创伤感染,手术创、新鲜污染创应预防感染！ 已经感染的病例，制止感染！ 消除影响愈合的因素： 彻底处理化脓，为再生创造条件； 加强营养、提高饲养

8、管理水平； 防止并发症！,创伤治疗的基本方法,清洁创围防止感染。 首先，用消毒纱布盖在创口，创围剪毛、剃毛、消毒； 用温肥皂水或防腐液冲洗（大动物距创缘10厘米）；也可以用3双氧水等浸湿被毛后，冲洗，但不应流入创口； 用干消毒纱布擦干，再涂布碘酊（大动物5、小动物2）、70酒精。,清理创腔 / 创面,取下纱布，用消毒镊子清除创腔内异物，直到清洁为止。 用生理盐水或青霉素生理盐水溶液冲洗干净； 化脓则用0.1%新洁尔灭或3双氧水冲洗； 再用消毒纱布吸干创腔内液体； 根据污染程度做必要的缝合或者不缝合。,扩创术,目的：进一步检查；切除坏死组织。 处理步骤： 切除创缘、创壁上挫灭严重的组织和坏死组织； 切除创囊，消除高低不平的组织，充分暴露创底；去掉 坏死组织；直到新鲜血液渗出； 彻底止血； 避开大的血管、神经; 做反对孔或辅助切口:创底大、创道弯的排出创液；然后撒抗生素粉。,创伤切除术,对于新鲜污染创、瘢痕组织、坏死灶、愈合迟缓创，应去掉挫灭组织和坏死组织，彻底止血 然后用“抗生素生理盐水”冲洗。切除失活组织后，可以缝合。对于创伤较大的组织，可以做几针假缝合。 根据具体情况，做引流或不引流

9、。,创伤的二次缝合,-指对肉芽创的缝合。 目的：减少瘢痕组织，加速愈合，改善机能状态。 条件：创内肉芽组织健康； 创内只有少量分泌物，无坏死组织； 先对肉芽组织进行了处理。 注意不缝合的情况：创围有炎性水肿、机体营养不良或者衰竭。（缝合后也长不好）,创伤的开放,有或有可能发生厌气性、腐败性感染； 创伤分泌物的量大； 创口过宽，不能完全对合； 组织挫伤严重，不易缝合。 优点：便于排出坏死组织和分泌物，减少对机体的有害作用。 空气中、日光接触创面、可以减少厌气菌的生长。,包扎技术,四肢下部和蹄（易污染）、关节和腱 胸、腹透创，局部（胸腹膜炎）（如：尾巴） 冬季保暖，夏季防蚊蝇，防止感染 引流,纱布引流,主动引流，是虹吸作用； 注意：大小合适，太宽 填满创口 太窄 成卷堵住创口 纱布干了应及时更换 脓汁多则每天换（无菌操作） 当临床症状加重、T升高时 除去纱布 纱布下端涂抹凡士林 保护创口皮肤,胶管引流,被动引流，重力作用； 胶管上做螺旋形小孔，管径与脓汁粘稠度、管腔与创道深部相适应， 胶管适当固定。,引流注意事项,使用引流： 急性炎症，渗出多 创内有大量脓汁时 不用引流： 防卫面已经形成的化脓创，化脓性关节炎、腱鞘炎、滑膜炎 创内有大血管、神经干 化脓性炎症已经缓和，脓汁减少,用药,冲洗后，使用防腐药物 抗生素的局部、全身应用 严重时，输血 可以使用球蛋白 举例：绿脓杆菌感染时使用硼酸、苯氧乙醇 紫外线照射也是一种有效的方法,引流,升储敷料与聚维酮碘膏,使用吸水材质的敷料,卫生垫便宜而实用,各种夹板,完成敷料的包扎,升储敷料的原理,渗出物被从创伤中提升出来，仅留下薄层湿润层； 不被浸泽的创伤可以愈合； 敷料掌控适度，使创伤不会太湿或太臭。,七、不同创伤的特征,手术创：保持创部清洁、干燥 创缘使用碘酊 当创口有感染趋向时，创缘湿润； 此时，向创内注入抗生素，配合局部使用抗生素软膏，或者碘酊（1次/天）

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