脊髓损伤患者的二便护理-1

1、脊髓损伤的康复护理,内蒙古包钢康复医院 黄秀萍,概述,脊髓损伤的概念 脊髓损伤是由于外伤、肿瘤、炎症、血管病等因素引起的脊髓伤病，主要表现为损伤平面以下的运动功能障碍（截瘫）、感觉障碍、尿便障碍、自主神经功能障碍以及由此所导致的一系列并发症。 表现 因损伤平面（颈、胸、腰、骶）的不同，瘫痪的范围也不同，颈段以下损伤常引起截瘫，颈段损伤常引起四肢瘫。一般将损伤平面在胸6以上称为高位截瘫。,概述,脊髓损伤的病因 损伤的原因分外伤性和非外伤性，外伤性损伤更为常见，是导致截瘫的主要原因。 外伤性：坠落、挤压、暴力、火器利器伤等； 非外伤性：脊柱、脊髓的肿瘤、结核、畸形、血管病等。,概述,脊髓损伤(SCI) 是由于外伤,感染等原因造成脊髓结构,功能的损害.引起损伤平面以下不同程度的运动,感觉及排泄功能障碍. 是一种较常见的严重致残的病变.原因以高空坠落最多占41.31%，车祸次之占21.81%，打击伤、砸伤占16.7%，高坡跌下或滑倒占14.6%，运动损伤占2.78 . 脊髓损伤的部位分布:颈椎占28.6%，T1T10占18.2%，胸腰段占50.6%，腰骶段占2.6%。 后期死亡主要原因是并发症

2、,最主要是压疮并发败血症及尿路感染，其次为呼吸系及心脏并发症.,脊髓损伤的分类,脊髓损伤的分类 完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤 马尾损伤,概述,完全与不完全损伤的确定 这一点非常重要，因为不完全损伤的临床后果要比完全性损伤好得多，完全性损伤康复效果差，临床并发症多而且复杂，加上救治知识和技术的普及，目前不完全损伤的比例已达54%，而且还有增高的趋势。因此，一旦确定为不完全损伤，应采取各种康复措施，以达到尽可能好的康复效果。,损伤完全性的康复评定,损伤完全性的评定 完全性：S4-5既无感觉也无运动功能。 不完全性：S4-5有感觉和运动功能。 残留感觉功能时，刺激肛门皮肤或黏膜交界处有反应和刺激肛门深部时有反应。 残留运动功能时，肛门指诊时肛门外括约肌有随意收缩。,康复目的,SCI康复的目的是防止并发症，提高生存率，促进功能恢复及尽量利用残存功能以恢复生活自理、行动及工作能力。 SCI的康复是-个艰巨的过程，除改善急救及早期治疗质量外，需要康复医疗人员与骨科、内科、泌尿科医师的紧密配合，并需要心理治疗、康复工程、康复护理的通力合作。,脊髓损伤水平与功能预后,康复目标,了解了生活自理、轮椅

3、上独立和几种步行的概念后，各损伤水平患者的康复目标可按下列标准划分 ： 颈4完全不能生活自理 ，全靠他人帮助。 颈5基本上不能生活自理，需他人大量帮助。 颈6能部分生活自理，需他人中等量帮助。 颈7基本上生活自理，需他人小量帮助。,康复目标,颈8-胸2能生活自理，轮椅上能独立。 胸3-胸12能生活自理，轮椅上能独立，作治疗性步行。 腰1-腰2能生活自理，轮椅上能独立，作家庭功能性步行。 腰3-腰5能生活自理，轮椅上能独立，作社区功能性步行。 上述均是指完全性损伤，不完全性损伤后果要好得多，不能用此标准划分。,康复问题,1.肌肉瘫痪 可以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因。患者可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的康复。 2.关节挛缩畸形 长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者的步行和活动。纠正挛缩畸形是应用矫形器的必要前提。牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正挛缩的有效方法。,康复问题,3.肌肉痉挛 上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性

4、失控，导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。 痉挛的缺点： 导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮。 关节活动限制而影响日常生活活动。 股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生。 诱发疼痛或不适。 痉挛的优点： 股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。 预防深静脉血栓形成。,康复问题,4.压疮 是最常见的合并症，与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等关系密切。压疮的皮肤损害往往是感染的来源,也使患者比较难以保持必要的训练姿势，甚至影响卧位。 5.膀胱和直肠障碍 失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者沉重的心理压力，影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决,康复问题,6.疼痛 脊髓损伤后的疼痛很常见，原因复杂，主要为中枢性和躯体性疼痛，影响患者生活质量。除了药物外，理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。 7.自主神经调节障碍 自主神经调节障碍包括自主神经功能丧失和过度反射，

5、导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。,早期护理(受伤开始至一个月内),1.现场急救： 对脊髓损伤的急症病人现伤急救时，要注意防止脊髓损伤加重。 搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有否异常，如无异常，可使头颈部固定位置下移动病人，平卧位拉于硬板上，头颈部两侧加垫避免摆动，如检查有神经症状，则纵轴方向轻轻牵引头颈，固定好移至硬板上，迅速转送医院。,脊髓损伤早期护理,.患者应卧硬板床，保持脊柱的平直，颈椎损伤使用沙袋固定头部，或者使用颈托外固定；2.协助颈脊髓损伤患者翻身时，一人固定颈部，其余两人分别站患者两侧，保持轴线滚动，防止颈部扭转、过曲或过伸，应当尽量减少搬动,早期护理,2.尽早解除脊髓压迫症状 对于脊髓横断完全性损伤病人，在24小时内给予停止损伤病理变化的处理，如脊髓切开、局部冷冻、高压氧、药物应用等都可以改变脊髓损伤后继发变化，利于截瘫的部分恢复。 3.皮肤护理： 必须经常保持皮肤清洁，避免身体局部长时间受压，要定时为病人翻身尤其要注意预防褥疮，要经常视皮肤有无变红破坏。褥疮一旦出现，必须及时处理，防止扩大，并促进早日愈合,早期护理,4.体位处理 为

6、防止挛缩畸形，患者宜卧于有垫褥的硬板床上 . 要鼓励病人多采取俯卧位，逐渐增加俯卧时间，直到能在俯卧位睡眠，还不仅能防止和矫治下肢屈屈挛缩，亦有助于预防褥疮发生和促进膀胱的排空。 对痉挛较明显的患者，还要在卧床或长时间坐位时经常用枕头、软垫等将两膝适当分开。 5.保持呼吸道通畅,防止肺部感染. 可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，提倡腹式呼吸。,早期护理,6.二便处理. 急性期输液较多,应留置导尿管,处于开放状态,尿道口注意清洁护理,每周应更换尿管. 大便应定时排,可口服缓泻剂. 1.对便秘的患者应多进食富含纤维素的食物如蔬菜，水果及粗粮，以刺激肠蠕动，促使排便，多饮水，防止大便干结。训练每日定时排便，可顺结肠走向，由右侧向上向左再向下进行腹部环形按摩，以促进肠蠕动，促进排便。给予缓泻剂如麻仁丸，番泻叶等或使用开塞露等导泻。必要时给予灌肠。 7.心理护理 由于脊髓损伤为突发性事件，在急性期，病情重，容易产生恐惧、焦虑等不良反应，应及时为患者提供心理支持和生活护理。,早期护理,8.配合PT师,鼓励病人早期床上康复训练.在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动，12次d，

7、每一关节在各轴向活动若干次即可，以避免关节挛缩。要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。 髋关节外展要限制在45以内，以免损伤内收肌群。 对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。 在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。 禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱 腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及月国绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过90时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。 高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。 肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。,早期护理,9.直立适应性训练 逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。 下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞。 从平卧位到直立位需一周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。 颈胸髓损伤的患者应该进行起立床训练。,恢复期护理(伤后2到

8、6个月内),一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。 1.肌力训练 重点是肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习； 肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动； 肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。 训练的目标是使肌力达到3级以上,以恢复肌肉功能 脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。,恢复期护理,2.肌肉与关节牵张 包括月国绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张 月国绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90以实现独立坐。 内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。 跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。,恢复期护理,3.坐位训练 正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前

9、提。 床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。 实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是月国绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90度。 坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。,恢复期护理,4.转移训练 包括独立转移和帮助转移。 帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。 独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。,（一）锻炼“站” 1、锻炼程序：,恢复期护理,5.步态训练 6.轮椅训练 注意每坐30 min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。 7.消化系统护理 饮食要有足够的营养和维生素,多吃富含纤维素的食物.有利于大便的排出.注意钙的补充.,恢复期护理,8.小便训练 病情稳定后,将留置导尿管改为间歇导尿法. 制定饮水排尿导尿时间表，24小时饮水总摄入量不超过2000ml。具体方案为: 早中晚三餐饭饮水各400ml,在10am,4pm,8pm各饮水200ml,8pm到次日6am不再饮水. 常用方法： 耻骨上区轻叩法：患者用手轻叩下腹部，产生排尿； 屏气法：患者身体前倾，快速呼吸34次，然后深吸一口气，屏住呼吸，向下用力作排便动作，直至尿流停止； 挤压法：先用指尖对膀胱进行深部按摩，再把手指握成拳状置于脐下3cm处，用力向下腹部加压，直至尿流停止。,恢复期护理,9.大便的护理： 脊髓损伤后可能会失去控制排大便的能力。经过适当的训练和处理 ，多数患者的排便功能能够改善。 常用的排便训练方法有： 用手指刺激肛门； 用药物塞肛； 人工排除。 通常，排便训练（每天或隔天一次）按病人的不同需要选择上述其中一种方法。有些病人还需服用一些通便药来协助排便。排便前半小时喝一杯饮品，以刺激肠蠕动。尽可能用坐厕或大便椅加上由右至左的腹部按摩，以增加腹内压，亦有助于排便。,心理护理,脊髓损伤后，病人对突发情况一时茫然不知所措，对于病情的预后也是处于不了解或抱有不切实

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