胸痹心厥急症（冠心病急性心肌梗塞）诊疗规范

1、胸痹心厥急症（冠心病急性心肌梗塞）诊疗规范,长春中医学院附属医院 2003.03,急症病名,胸痹心厥即灵枢厥论之真心痛，类似于金匱要略胸痹心痛短气篇“胸痹心痛”，取二者之义，统称为胸痹心厥。它因、它证、它病、均不属本规范范围。,诊断标准,（一）病名诊断 1. 临床表现特点： 两乳之中，鸠尾之间出现持续性，压榨性及难以忍受的疼痛，休息及含服芳香温通药或硝酸甘油类不易缓解。 心悸、胸闷、气短、乏力、发热、纳呆、呕恶、自汗、烦躁、紫绀、肢沉。严重者伴有倚息不得卧，咳唾粉红色泡沫状痰，濒死感；或四肢厥冷，大汗淋漓，面色苍白；或心悸不宁，脉沉弱或脉微欲绝或促、结、代等。,诊断标准,2. 发病特点： 起病急骤，病势危重，变化较快，中老年人多见。 3、 病因病机特点： 其病机责之于“本虚标实”。本虚者，因年迈体衰，先天禀赋不足，情志所伤，劳逸失调引起的心之阴阳气血不足；标实者，情志刺激，膏粱厚味，寒邪引起气滞、血瘀、痰阻、寒凝阻塞心之脉络所致。甚则心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，（胸痹心厥并心悸）；或心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺（胸痹心厥并心水）；或正气大虚，心阳暴脱，鼓动力锐减，心脉瘀阻，气血阴

2、阳严重失调（胸痹心厥并心脱）。,诊断标准,（一）病名诊断 4、 诱发因素：情绪激动寒冷刺激，饱餐之后，劳累过度。 5、 实验室检查； 心电图示：病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置，且心电图改变呈动态变化，出现急性缺血、损伤和坏死的典型衍变过程。 心肌酶 （CPK、CPK-MB、LDH、AST）增高，有肯定性的心肌酶变化。 参考检查项目；白细胞总数，血沉。 具备以上第1、2、5项，参考3、4项，即可作出该急症的诊断。,诊断标准,类证诊断 1、 痰浊闭塞证： 主证：心区痞痛，胀痛彻背，如物之塞，恶心。 兼证：脘腹胀满、纳呆、烦闷、头晕。 舌脉：舌体肥胖有齿痕，舌质淡，苔白腻，脉弦滑或,诊断标准,类证诊断 。 2、 气滞血瘀证： 主证：心前区刺痛，气促，口唇爪甲青暗。 兼证：心悸，胸闷，脘胀，易怒。 舌脉象：舌质紫暗或有瘀斑，苔少或淡灰而腻，脉多沉涩，或结、促、代，或有雀啄之象。,诊断标准,类证诊断 3、阴血虚证： 主证：心区烦闷而痛，头晕。 兼证：口干，五心烦热。 舌脉：舌深红，少苔或无苔，脉细数或促、代。,诊断标准,4、阳气虚证： 主证：心前区闷痛，动则尤甚，畏寒肢冷。 兼证：气

3、短，自汗，疲乏。 舌脉：舌淡胖，苔白，脉沉细而迟或结、代。,诊断标准,并病诊断 1、胸痹心厥并心水 主证：喘促，倚息不得卧。 兼证：咳唾粉红色泡沫状痰，濒死感， 口唇青紫。 舌脉：脉疾数。,诊断标准,并病诊断 2、胸痹心厥并心悸 主证：心中悸动不宁。 兼证：胸闷，头晕，气短，汗出。 舌脉：促、结、代、迟、数、或雀啄，屋漏。,诊断标准,并病诊断 3、胸痹心厥并心脱 主证；面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，或表情淡漠，重者神识昏迷。 兼证：四肢厥冷，口开目合，手撒遗尿。 舌脉：脉疾数无力或脉微欲绝。,诊断标准,类证、并病诊断标准 主证两项加兼证一项以上； 舌脉象。 病证相配组合式分类诊断，如“胸痹 心厥阳气虚兼痰浊闭塞证”。,鉴别诊断,（一） 胸痹心痛（冠心病心绞痛） 1、 两乳之中、鸠尾之间突发憋闷而痛，其痛持续时间较胸痹心厥短，多为215分钟，其痛轻，休息及含服芳香温通药大多缓解。 2、 无胸痹心厥、心水、心脱并病。 3、 心电图无病理性Q波，ST段压低。或虽有ST段呈弓背向上抬高，无STT动态变化，无肯定性心肌酶变化。 （。,鉴别诊断,（二） 胃脘痛（古医书常将胃脘痛与胸痹统称为心痛）

4、1、 疼痛部位在上腹部，有压痛点，以胀痛为主，持续时间长。 2、 纳呆，恶心，呕吐，泛酸，嘈杂，脘胀。 3、 借助胃肠造影，纤维镜，心电检查可鉴别。,鉴别诊断,（三） 胸痛（以胸膜、肺、气管疾患为主） 1、 疼痛多在咳嗽、呼吸、转侧时加重。 2、 咳嗽，咳痰或咳血，气短，喘息或喉鸣。 3、 借助胸部X线，心电图检查可鉴别。,鉴别诊断,（四） 胁痛（以肝胆、胰腺疾患为主） 1、 肝胆疾患疼痛在右胁部，肋缘下压痛，胰腺病变疼痛在左胁部。 2、 厌油腻，厌食，乏力，恶心，呕吐，黄疸，或发热。 3、 肝胆、胰腺B超，心电图，肝功能，血尿淀粉酶检查可鉴别。,治疗方案,（一） 治疗原则 1、 急则治标：标实指气滞、血瘀、痰阻、寒凝，故以芳香温通，豁痰通络宣痹通阳为治法。 2、 缓则治本：本许虚指气血阴阳虚，故以益气养血滋阴补阳为治法。 标本兼顾：即通补兼施，达到阴阳平衡，气血得生，气机畅通，痰瘀除而正气恢复。,治疗方案,（二） 急救处理 1、 立即进入CCU病室。 2、 24小时低流量吸氧。 3、 实施胸痹心厥护理，如卧床休息，保持情绪稳定，清淡饮食，保持大便通畅，防止褥疮发生，注意生命指征变化。

5、,治疗方案,4、 止痛：复律保心平（长春中医学院附属医院国家八五攻关课题用药）：祛瘀生新，止悸镇痛，调肝理气，益肾养阴，40ml，日3次，口服。神昏者可鼻饲给药，疼痛不缓解，罂粟碱30mg，日3次，肌注，或度冷丁50100mg肌注。 5、 速效救心丸（天津第六中药厂生产，含川芎、冰片等）。活血理气。4粒，日3次，口服。急发疼痛时10粒，舌下含，亦可口服麝香保心丸。,治疗方案,（二）急救处理 6、 生脉注射液（四川宜宾制药厂生产，含红参，麦冬，五味子）：益气固脱，养阴生津，扩张血管与增进冠脉流量。60120ml加入5%或10%葡萄糖100ml中（或等量生理盐水）每日一次，静脉滴注。病情严重者，每日静点2次。 7、 丹参注射液（延边医学院制药厂生产，含丹参、降香等），活血化瘀，理气开窍，扩张血管，增加冠脉血流量，12ml加入5%或10%葡萄糖300ml中（或等量生理盐水）日1次静点。,治疗方案,8、 预防感染：穿琥宁注射液(四川宜宾制药厂生产含脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯单钾盐)，清热解毒，抗菌消炎。200mg加入5%或10%葡萄糖250ml中，（或等量生理盐水中）日1 次，静脉滴注。合并感染

6、者改为日2 次肌注。 9、 预防便秘，可用益胃通阻散（长春中医学院附属医院内二科用药），益气，通腑，润下。10g，日3 次，口服或用麻子仁丸。,治疗方案,（三）辨证治疗 1、 痰浊闭塞证 治法：温阳涤痰，活络止痛。 方药：栝楼薤白半夏汤金匱要略 2、 气滞血瘀证 治法：理气化瘀，导滞止痛 方药：血府逐瘀汤医林改错,治疗方案,3、 阴血虚证 治法：滋阴补血，活络止痛。 方药：桃红四物汤送服六味地黄丸 4、 阳气虚证 治法：补（温）阳益气，活络止痛 方药：十四味建中汤和剂局方 以上辨证治疗时，必须据证加减，提高疗效,治疗方案,（四）并病治疗 1、 胸痹心厥并心水 治法：温阳益气，宣肺利水。 方药：1）葶苈大枣泻肺汤合真武汤，或五苓散合真武汤。 2）头抬高，半卧位或坐位。 3）吸氧：给经75%酒精湿化吸入。 4）吗啡10mg皮下注射，意识障碍、休克、阻塞性肺病、支气管哮喘病人慎用。 5,治疗方案,5）速尿40mg静脉注射。 6）氨茶碱0.25静脉缓慢注射，继以0.51mg/kg静点。 7）硝普钠静滴从20g/分开始，每分钟增加50g/分，直到肺水肿缓解，此后逐步停用，此外可加多巴胺20mg同

7、时静点。 8）肾上腺皮质激素：地塞米松10mg加入5%或10%糖中静点。 9）因中药治疗胸痹心厥心水疗效不佳，故现多采用中西药结合治疗。,治疗方案,（四）并病治疗 胸痹心厥并心悸： 治法：益气温阳，滋阴补血，安神止悸。 方药： 复律保心平20ml，日3 次，口服。 生脉注射液60ml加入5%或10%葡萄糖（或等量生理盐水）100ml中，日1 次，静点。 上药无效时，可使用抗心律失常药。 可内服“人参芍药散”脾胃论“炙甘草汤”伤寒论,治疗方案,（四）并病治疗 胸痹心厥并心脱 治法：回阳救逆，益气固脱 方药： 1）独参汤灌服。 2）参附注射液40ml，不加稀释液直接推注，每15分钟1次，直至血压回升，四肢转暖，改用参附注射液100ml维持滴注（不加稀释液），病情稳定后，参附注射液100ml加入5%或10%葡萄糖500ml中（或等量生理盐水）静脉滴注，维持血压（四川雅安制药厂生产，主要成分：红参、附片）。,治疗方案,3）生脉注射液20ml，不加液体稀释，直接静脉推注，每10分钟1次，直至血压回升，四肢转暖后，改用该药100ml加入5%或10%葡萄糖100ml中静滴，病情反复可重复使用，该药每

8、日最少用量120ml，最大用量可达480ml。 4）必要时加用西药升压药。,疗效评定标准,临床症状按轻重程度不同以级（、）、级（+）、级壹（+）、级（+）填表，用统一问句提问，主动说出的症状记4分（+），问出的症状按照症状显著或持续出现记3分（+），症状重而间断出现记2分（+），症状轻或偶尔出现记1分（），无症状记0分。 问诊方式：先让病人主诉，可问您感到有哪些不适？或服药后感觉怎么样？按中医辨证依次询问临床症状，望诊和脉诊中任意一项者记6分，因这些反映较客观。,疗效评定标准,显效：治疗后症状消失或积分值下降2/3； 有效：治疗后积分值下降2/31/3之间； 无效：治疗后积分值下降不及1/3。,附表：临床症状及心电图定性暂行标准,附表：临床症状及心电图定性暂行标准,舌脉符合本病改变记6分，心电图ST指R波为主的导联，其数值是与原心电图对比或动态变化。,附表：综合疗效计分评定表,疗效评定标准,治疗后分数（ ），治疗前分数（ ）， 疗效评定：显效、有效、无效。 显效；治疗后症状消失或积分值下降2/3； 有效：治疗后积分值下降2/31/3之间； 无效：治疗后积分值下降不及1/3。,附表 并病体征及心电图定性标准,舌脉符合本病记6分。,室性早搏分级按LOWN标准,级别 室性早搏（24小时监护） 0 无 级甲 偶尔发现（每小时1次） 级 经常发现（每小时30次） 级 多源性 级甲 反复出现接连二次 级乙 反复出现短阵成串，最长的7次连在一起 级 提早出现的R波落在T波上，24小时中1小时 连续出现三次者 某些体征无法用定性衡量，凡具有临床意义体征均记6分。,

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