临床医学高血压药物合理应用

1、高血压药物治疗的合理应用,脑卒中病人,全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药 现在UMC(瑞典乌普萨那不良反应监测中心)每季度收到2000个药品的不良反应报告,WHO 公告,英国最近报告,在过去十年里, 由于ADR而致死的人数,由1990年的210例增至2000年的1100多例,即增加了5倍多。初步统计,在住院患者中,11%的人曾有一次不良反应事件,为此平均延长住院8.5天,每年因ADR而多花费11亿英镑(15亿美元) B M J 2002;324:6,来自英国的报告,合理用药基本要素,安 全 性 有 效 性 适 当 性 经 济 性,高血压合理用药研究基本内容,一般人群及特殊人群 药物的选择 降压药物的联合应用 个体化治疗 影响药物作用的因素 药物的相互作用 药物的安全性评价,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,SBP 130-139或 DBP 85-89mmHg,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg,SB

2、P 180 或 DBP 110mmHg,低 危,中 危,低 危,中 危,高 危,极高危,不需治疗,密切监测,BP140/90 BP140/90 药物治疗 继续监测,SBP140-159 DBP 90-99 考虑药物治疗,高正常血压,III级高血压,I、II级高血压,何时开始药物治疗？2003 ESC/ESH,立即药物治疗,BP140/90 继续监测,有效指标的认识 血压 靶器官的保护 并发症发生率及死亡率 生活质量改善 有效性研究策略 药效动力学 量效关系,治疗目标,目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以放宽140/90mmHg，仅是目前的最低要求 有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应 130/80 mm Hg 老年高血压患者目标血压为150/90mmHg以下，主要是根据已有的临床试验目标值,同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点,中国高血压防治指南2005,抗高血压药作用部位及机制,药物治疗,常用降压药物的种类： 利尿剂、-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血 管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、a-受体阻滞剂以及复方制剂 药物治疗原

3、则： （1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量 （2）使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效 制剂 （3）联合用药，2级以上高血压常需联合降压治疗,理想抗高血压药物的条件,科学的理论基础及选择性的作用机理 简单的药代动力学 持续的降压效果 突出的安全性和耐受性 优于目前其他降压药物治疗 易于特殊人群的使用 降压外的其他有利作用,英国高血压学会(BHS)建议联合应用降压药物,青年 (如55岁) 和非黑人,老年人 (如55岁) 或黑人,Step 1,Step 2,Step 3,Step 4 顽固性高血压,加用: 任一 -阻滞剂或安体舒通 或其它利尿剂,A: ACEI 或ARB B: b 阻滞剂 C: CCB D: 噻嗪类利尿剂,A (or B),A,A or B,C or D,C or D,+,+,+,C,D,摘自 : 理想控制血压:如何联合用药 Journal of Human Hypertension (2003) 17, 81-86,药物选择的临床参考,剂量与效应的关系,剂量与效应的关系,治疗效应与副作用与剂量相关,剂量,BP 效应,治疗效应,副作用,减少心血管疾病80%以上的

4、策略,这是Wald & Law发表在 2003年BMJ上的文章题目，介绍复方制剂的概念:将6种药物合成1粒药,他汀类 噻嗪类 受体阻断剂 ACE-I,阿司匹林(75 mg),叶酸(0.8 mg),(每种药物一半剂量),问 题,医师对复方制剂的接受程度 - 理论上讲，他们愿意调整剂量，但并不 这样做! 制药/制剂问题 价格优势? 在实践中起多大作用? 注册障碍 (安全性/有效性) 患者的接受程度 - 他们能咽下去吗? 副作用?,达到目标血压的药物治疗,单剂治疗 (30%),两种药物联用 (40%),3种或3种以上 药物联用 (30%),高血压患者,降压药的联合应用,常用组合：利尿剂+受体阻滞剂，利尿剂+ACEI或ARB，钙拮抗剂（二氢吡啶）+受体阻滞剂，钙拮抗剂+ACEI或ARB，钙拮抗剂+利尿剂 部分病例需要联用3至4种药 合并用药有二种方式： 采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量； 采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性 问题：循证支持的种类太少，特别是对于特殊人群个体化治疗,抗高血压药物个体差异,不同类型降压药物单药治疗总有效率比较,B

5、arry J. Materson, Domenic J，et al. Single-Drug Therapy for Hypertension in Men A Comparison of Six Antihypertensive Agents with Placebo. N Engl J Med, 1993, 328:914-921,地尔硫卓,阿替洛尔,可乐定,氢氯噻嗪,卡托普利,哌唑嗪,N=1292,P 0.05 among groups,导致降压疗效个体差异的影响因素,年龄,体重,性别,身高,遗传（基因型）,环境因素,妊娠,并发症,病程,临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群，以便为患者选择有效药物和剂量,经验治疗,阶梯治疗,循证医学,个体化治疗,属于群体治疗，不能指导个体用药,获得性因素对降压疗效个体差异的影响,年龄增长,饮酒,肥胖,心理性格,并发症,吸烟,高盐摄入,破坏内皮介导的血管舒张机制,系统退行性变,神经内分泌紊乱,代谢紊乱,睡眠呼吸暂停,提高交感活性,促进排钠激素分泌,皮质激素上升,影响RAAS系统,血流动力学,神经内分泌,器官功能下降,降压疗效,影响药

6、物作用的因素,药物方面的因素 机体方面的因素,遗传决定了多少性状？,遗传可以决定身高、体重 同样，遗传也决定了药物反应的个体差异,体内药物浓度差异,药物效应差异,代谢酶功能差异,受体功能差异,临床疗效差异 不良反应差异,基因 多态性,酶蛋白差异,受体蛋白差异,年龄与氨氯地平降压疗效,Zhao XE，Ye TP. Clinical Medcine，2006，26（6）：71,50岁,51-59岁,60岁,三个年龄组总有效率比较，P0.05,总有效率（）,n=204,n=206,n=248,N=658,高血压患者体重减轻9.2kg，可引起收缩压降低6.3mmHg，舒张压降低3.1mmHg 每天摄入鱼油4.8g可降低血压3.0-1.5mmHg 北方每人每日平均食盐量降至6-8g；南方控制在6g以下，收缩压可降低2-8mmHg 每周运动3-5次，每次持续20-60分钟，收缩压可下降4-9mmHg 戒烟限酒可使收缩压下降2-4mmHg,引自营养与食品卫生、中国高血压防治指南2005等,肥胖、饮食和生活方式与伊贝沙坦降压疗效,Xiao Q, Zang TH, Xu XP. Chin J Dis P

7、re，2005，9（2）：134-136,糖尿病与联合降压疗效,Morris J. Brown, Alain Castaigne, et al. Hypertension.2000;35:1038-1042,Reduction in systolic BP (-mmHg),Reduction in Diastolic BP (-mmHg),收缩压,舒张压,P0.05,P0.05,n=1139,n=4530,吸烟与普萘洛尔降压疗效,7.9,10.7,收缩压,8.7,10.0,smokers,nonsmokers,smokers,nonsmokers,Materson BJ, Reda D, Freis ED. Arch Intern Med. 1988 ;148(10):2116-9,舒张压,吸烟组与非吸烟组比较，均P0.05,饮酒与ACEI降压疗效,Nonalcohol,Alcohol 50ml/d,Alcohol 50ml/d,Nonalcohol,Alcohol 50ml/d,Alcohol 50ml/d,Reduction in systolic BP (-mmHg),Reduc

8、tion in Diastolic BP (-mmHg),收缩压,舒张压,-Peng SJ, Jin YT, Li D, et al. Wei Sheng Yan Jiu. 2005 Nov;34(6):698-700,饮酒二组与非饮酒组比较， 均P0.05,饮酒二组与非饮酒组比较， 均P0.05,盐摄入对ACEI降压疗效的影响,龙菊华， 周秋红. 中国现代医学杂志，2006，16（10）：1540-1541,Reduction in BP (-mmHg),Reduction in BP (-mmHg),收缩压,舒张压,收缩压,舒张压,盐敏感性者,非盐敏感性者,高盐 饮食,低盐 饮食,高盐 饮食,低盐 饮食,高盐 饮食,高盐 饮食,低盐 饮食,低盐 饮食,高盐组与低盐组比较， P0.05,高盐组与低盐组比较， P0.05,降压疗效,负性生活事件 的刺激量,与家庭生活 有关的问题,社会支持总分,焦虑自评量表得分,心理性格因素对降压疗效的影响,熊伟, 姚昌伟, 黄桂凤. 中国临床康复，2003, 7(3): 4092-4093,心理性格因素对降压疗效的影响,有效,无效,Xiong W, Y

9、ao CW, Huang GF. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation，2003, 7(3): 4092-4093,精神因素：如安慰剂效应 (Placebo Effects),总效应,安慰剂,心理治疗有效率可达30%以上（疼痛、咳嗽、焦虑、紧张、感冒等）。心绞痛和心衰的控制也有效。 不良反应暗示率达到30%（嗜睡、头晕、乏力、注意力分散、恶心、口干，腹痛、腹泻、白细胞等）。,影响药物相互作用结果的因素,药物 相互作用 的临床结果,根据Hanston, Science 5:16-25.修改,病人因素,药物使用,遗传 疾病 饮食/营养 环境 吸烟 饮酒,剂量 持续时间 使用次数 使用频率 用药途径 剂型,高度可变性,药物相互作用一般分为药动学相互作用和药效学相互作用两大类 药动学相互作用可发生在吸收、分布、代谢、排泄四个阶段，其中代谢性相互作用发生率最高，占到40。就是两种或两种以上药物合用或先后使用时，彼此间在代谢过程中发生相互影响，使药效和不良反应发生改变的作用,羟甲基戊二酸辅酶A（HMG-CoA） 还原酶抑制剂的药代动力学,食品药品监督管理局（美国） 近日对辛伐他汀标签的更改,避免辛伐他汀与以下药物联用：伊曲康唑，同康唑，奈法唑酮，HIV蛋白水解酶抑制剂，红霉素，克拉霉素或葡萄柚汁（1升/日） 避免剂量高于10mg/日的辛伐他汀与以下药物联用：环孢霉素，吉非罗齐，烟酸 避免剂量高于20mg/日的辛伐他汀与以下药物联用：乙胺磺呋酮，戊脉安（其它CYP2D6抑制剂？硫氮酮？）,CYP450系列药物代谢同功酶的人种差异,Levy RH, Thummel KE, Trager WF, Hansten PD, Eichelbaum M. Metabolic Drug Int

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