医院伦理委员会、医学伦理原则______与我们的责任

1、2014年4月,医院伦理委员会、医学伦理原则 与我们的责任,开头语,能否用一种新的视角和审视方式评价和理解我们的医学、我们的生命、我们的人生问题和“我”自己的存在（命如）； 人文地理学和伦理地理学； 科学在于发现；艺术在于创造；哲学在于启示；宗教在于透悟。 身体学、身体政治学与生命伦理学问题。 概念的恐怖与真理的迷失、信仰。,说明：生命伦理学的基本知识结构、背景,产生背景；（20世纪20年代-70年代） 德国浪漫主义哲学家弗里德里奇施莱格尔（Fridrich Schlegel,1772-1828）的“生命哲学” 的首创作为生命伦理学的开端，是他指出1772年有位匿名作者提出了道德上的美和生命哲学命题，这显然应该是生命伦理学的最早开端; 叔本华以后，对理性主义进行了根基性颠覆，又经过威廉狄尔泰（Welhelm Dithey,1833-1911）到达鲁道夫奥伊肯（Rudolf Eucken,1846-1926）、让-马利居友（Jean-Marie Guyan,1854-1888）和亨利柏格森（Henri Bergson,1859-1941）,最后构成了19世纪末到20世纪初的经典生命伦理学

2、的思潮。,美国威斯康星大学的凡伦塞勒波特（Van Rensselaer Potter）在1971年重新提出。其用意在于应该建立一门新的“把生物学知识和人类价值体系知识结合起来的学科”，这门学科应该作为科学与人文学科之间的桥梁，帮助人类生存，维持并促进世界文明，生命伦理学（bioethics）可以承担这一使命。,生命伦理学的当代意义,是由安德里亚赫里格尔斯（Andr Hellegers） 非常明智地考虑时代需要而重新命名，更重要的是，赫里格尔斯把生命伦理学变成一门特定的学科，旨在于发挥一种即将到来的高科技时代世俗神学的价值与作用。波特的贡献在于把生命伦理学看成一种全球的生活方式（这是一个美好的愿望，尽管难以实现），,真正赋予这门学科重要价值和现代内容的是埃德蒙佩里格瑞诺（ ）,他比任何人都关注生命伦理学，而且把古罗马的人文精神与文艺复兴的情感在生命的现象中予以融合，并建立起一个历史上从来没有的、新的学科框架，使欧洲具有反叛特质的异教历史和多元文化的现实结合起来，使人性得到更大的尊重，这应该是一种在医学生活中的特定体验和一种非正常的尝试。,领域的学科地位； 基本理论结构：原理（原道）、原论

3、（原法）、原用（原实） 文化的与应用的（医务或临床、生和死亡或研究、政策与卫生经济伦理、社会医学伦理、生态与环境伦理）,1 生命和人,生命的层级； 生命的同构： 数学法则-数轴、对称（反称）的万物生灵、生死规律、日夜时间周期、运动的物理学与哲学、量子物理与分子生物学-生理-生命力、代谢率、熵增理论、遗传、镜像物理与哲学- 舒曼-薛定谔-斯特劳斯-弗洛伊德- 平衡对称-生命和人性：食色性也公平正义（生存与繁殖两大元素）-快感-利益的经济文化；,中庸、拉弗经济学、伦理化生存、“和”与地震的物理学-火山-灾疫-疾病权力与战争； 阴阳鱼-顺风（风水与道家、易学、易医）-顺其自然-庄子伦理-50知天命； “生命不再是一个实体，而是一个异常复杂的自主的-依赖环境的-组织的现象。”（埃德加莫兰复杂性思想导论华东师范大学出版社，P.8）,阴阳鱼伦理：虚实相间、阴阳相合-,康德的伦理学和生命伦理基础,“头上的星空，心中的道德律”： 替天行道、天意、天理难容、天道； 基本美德：厚生与爱生；节制与勇敢；羞耻感、诚信、正义（尤其守法与虔诚）； 高级美德：慷慨、远大志向、荣誉心、关心共好； 追求：睿见、谨慎、务

4、实、谦逊等。,伊曼努尔康德(Immanuel Kant, 1724年4月22日1804年2月12日)德国哲学家、天文学家、星云说的创立者之一、德国古典哲学的创始人，唯心主义，不可知论者，德国古典美学的奠定者。,2 医生的责任、权力与权利,责任：duty-responsibility;命令式、必须应该、暴力、神圣感；职责、任务-权力（power) 义务：duty-obligation-voluntary;意识的、自愿、自觉、志愿、使命感、不以获得报酬为目的；权利（right）-与病人的人权对应 天赋的-天道和人道-神道-职业赋予的-法律与道德的-人的社会角色-经济与其他； 使命-暴力-觉悟 至善（心中的道德律、天律） 1 生命的存在（是否完知） 2 人的定义与未知（我是谁、人是什么、为什么来、去何处、怎么样）,有了基本的行善,，不伤害、尊重和公正，就有了道德行动和情感基础，有些“最少伤害”是技术性的和行动艺术。尊重人是原发于行善，行善与尊重，互为补足；行善是目的，尊重是行善的一个实施环节，是一种演化，是一种伦理变体。至于公正，源于众生平等，也是善的分解，是一个结点，不管是罗尔斯还是诺齐克

5、，都不否认是为了实现事实的善。,善:圆满、完好、共同满足,国人流传关涉善的俗解，上下两羊头、中间一长丰、下面一张口；羊，能供多人共享其美，共同满足以达快乐。 国人以德解“善”字，以伦理拆其“义”，即羊头，示羊角与武功，象征元首与权力，五行为金，等同爱，亦为金原则。一说，行使权力一定要如羊之温顺才符合宇宙规律，施仁术者方为“善”，否则，施暴作恶者皆毖。上下双羊之首，指宇宙规律首尾相一、周而复始、循环往复、无穷无尽；人世代谢，往来古今，绵绵延续，生命轮回；可谓生命伦理之核心要义。丰者一竖贯三横，三横喻天、地、人，即大荒宇宙；一竖系贯天、地、人三元，万法归一，一带万德；有“口”示说、言、念、讲，评思百物而不可离弃良善。善字左右对称，示表公平正义。,“由于医学变成一种公共的、无私利的、受到监督的活动，它就能够不断改进；他的减轻肉体痛苦的过程中将会接替教会的古老精神使命，成为后者的一个世俗翻版。”（36页） “医生的首要任务具有政治性：与疾病作斗争必须首先与坏政府作斗争。人必须先获得解放，才能得到全面彻底的治疗。（37页） 米歇尔福柯临床医学的诞生,3 伦理委员会的缘起,1971年，华盛顿邮报的

6、一位记者对一项长达40年的Tuskegee梅毒研究计划进行了调查并揭露了一个惊人的事实：1932年，美国公共卫生部（PHS）和当时梅毒的高发地Tuskegee进行了梅毒研究，受试者来自美国东南部偏远小镇的黑人，他们都是文盲，共有约600名，其中400多人患有梅毒。研究者许以他们免费治疗、食物及安葬费。研究中用的是砷、铋、汞等制剂，符合当时的梅毒常规治疗方法。但是在1945年青霉素作为治疗梅毒安全有效的药物被广泛应用后，研究者却继续原来的疗法。PHS甚至指使征兵局不招受试者入伍，以防止他们在军队里得到有效治疗。,赫尔辛基宣言通常談到人體試驗委員會的歷史, 都會從紐,倫堡大審及紐倫堡宣言談起, 紐倫堡大審的被告席有 23 個位子留給醫師, 他們以猶太人為對象研究低溫、毒氣對人體的影響, 造成數百人死亡. 紐倫堡宣言指出研究應出於受試者自願, 而且是為了社會利益, 研究設計需建立於動物實驗或先前的知識(Point 3), 受試者的風險應低於其利益. 因為紐倫堡宣言太過簡略, 因此後有赫爾辛基宣言作為紐倫堡宣言的補充, 2000 年修訂第三版特別強調自主和有益兩項精神, 自主相當於臨床上的告知

7、同意(informed consent), 有益是指受試者會受到已證明有效的最佳照顧, 而不是以安慰劑做為對照(Sec. 29). 這兩項宣言都只有道德上的约束力。2008年在首尔最近一次修订。,恶贯满盈的纳粹医生,受 試者保護成為法律, 是因為美國政府資助的 Tuskegee Trail, 這是 1932-1972 年於阿拉巴馬州進行的黑人梅毒自然史研究, 在研究期間(1943年)已經發明 Penicillin, 梅毒可以有效治療, 但是為了完整觀察梅毒病程, 研究者不告知也不治療這些黑人, 結果有 100 人因梅毒死亡, 40 人的妻子被感染, 19 位嬰兒一出生就染上梅毒. 此事在 1972 年被紐約時報舉發,1974 美國政府提出貝爾蒙報告, 指出研究審查三原則: 自主、有益、正義, 1981 年聯邦立法強制要求研究倫理及法律的基本要求, 1997 年 5 月柯林頓總統代表政府對 Tuskegee Trail 受害者公開道歉. 美國於 1981 年強制規定美國政府資助之醫學及行為科學研究計畫, 需經人體試驗委員會(IRB)同意並出具人體試驗委員會同意函才可以進行研究.,保护生物

8、医学与行为学研究中人体受试者国家委员会（National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research，NC，197478）,该委员会是美国第一个制定生命伦理政策的国家机构，由国会于1974年7月设立，隶属于卫生、教育和福利部（DHEW）。有11名委员，由DHEW部长指派，来自医学、法律、伦理学、宗教学、生物学、人文学科、卫生管理、政府管理及公众事务等领域，其中5位是从事有关人类生物医学或行为学研究的专家，主席由成员选举产生。委员会可以直接向美国的任何部门机构要求提供研究所需的材料。成立法令并没有规定给予委员会的具体经费, 不过在四年中委员会共从DHEW得到了500万美元。,委员会的主要任务,是确定有人体试验的生物医学和行为学研究应遵循的伦理学原则，并建立能保证此类原则在这些研究中实施的准则。委员会的工作主要包括以下几方面：确定生物医学、行为科学研究中的人体受试者与接受常规医疗的界线；风险效益评估在判断人体试验研究中的重要性；在生物医学与行为学研究中，挑选人体受

9、试者的准则；不同研究中，知情同意的本质及定义；伦理审查委员会（IRB）的评估与监督机制及贯彻其决策的适当的强制措施。,DHEW部长必须在收到委员会建议的60天内将建议公布，,并给对此有兴趣的人提供发表看法的机会。该委员会的工作在1978年结束，它向DHEW建议成立另外一个委员会，尽管有一些反对意见，DHEW还是接受了建议，成立了EAB。3 1.2.2伦理咨询委员会（Ethics Advisory Board，EAB）早在1970年，NIH就在生物医学研究草案中讨论了成立一个能向DHEW及部长提出生物医学研究中有争议的伦理学、法律及社会问题建议的组织的必要。但是直到1978年， DHEW（1979年改名为卫生福利部，DHHS）才在NC的建议下设立了EAB。,联邦条例规定EAB的主要任务,是提供有关胎儿、孕妇及人类体外受精方面的建议，人类试管授精研究在接收资金前，要有EAB的评估。EAB的章程指出EAB是一个考虑生物医学研究中的伦理学问题的常设性机构。然而由于之后又设立了总统委员会（PC），国会认为两者功能重复，于1980年建议DHEW解散了EAB。 根据EAB章程，其委员由生物医学家、社会或行为学家以及其他学科或有代表性的公众组成，科学家不得多于7名，其余成员中，至少应有1名律师和伦理学家。章程还规定，所有会议都必须有一名政府官员参加，会议内容应向民众公开。除去行政人员开支，EAB的年开支预算为50万美元。,医学、生物医学及行为学研究伦理问题总统委员会（Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research，PC）,总统委员会成立于1978年，代替NC。实际工作时间是1980年1月到1983年3月。国会将PC提高到一个独立的向总统负责的地位，以此区别于只在DHEW内部自主运行的NC。该委员会的研究范围不限于人体受试者，还包括医学实践，有很高的自主性，可以在要求完成的课题之外选择自己感兴趣的题目。委员会的年预算是每年500万美元。 由总统任命委员会的成员，11名成员包括3部分

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