医保最新政策培训
98页1、2013年医保政策培训,和谐医保患,全靠你我他,权利,社会医疗保险运作中存在的主要问题,政策的宣传 病人的理解 医院的执行,社会医疗保险运作中存在的主要问题,政策的宣传: 门诊看病医保可报销; 重大疾病医疗补助; 城镇职工参保人年度最高支付限额提高至344808元,超限后可由重大医疗补助报销95%)(不需要额外申请),可报销近50万; 城镇居民参保人医保限额调整将超过18万多 ,社会医疗保险运作中存在的主要问题,病人方面: 不熟悉医保政策; 个人利益受影响; 吃透政策,钻政策空子,社会医疗保险运作中存在的主要问题,医院方面: 医务人员嫌麻烦,不耐烦 医务人员对医保政策不熟悉 医务人员被病人牵着“鼻子”走,我们要求全院医务人员,熟悉社会医疗保险知识和操作 充分与病人沟通 非常耐心地向病人解释 说明这是政府的政策 我们很体谅和理解病人的感受 也希望病人能理解和配合医院,广州市社会基本医疗保险 基本知识与操作实务培训,进入“全民医保” 我们应该准备好!,2001年启动广州市城镇职工基本医疗保险; 2005年启动广州市灵活就业人员基本医疗保险; 2006年启动广州市补充医疗保险 ; 2007年
2、7月启动门诊指定慢性病的医疗待遇; 2008年6月启动广州市城镇居民基本医疗保险; 2009年7月启动广州城镇基本医疗门诊统筹试行办法; 2010年11月启动市级统筹:番禺、从化、增城、花都纳入广州(职工) 2011年9月启动市级统筹:番禺、从化、增城、花都纳入广州(居民) ,城镇职工基本医疗保险,重大疾病医疗补助,高 级 干 部 医 疗 照 顾,公 务 员 医 疗 补 助,补 充 医 疗 保 险,城镇特殊人群医疗保险 (外来从业人员医疗保险等),城镇灵活就业人员医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,商业医疗保险,社会医疗救助,目前社会医疗保障体系的主要构成,社会保险包括:五大险种 基本医疗保险(职工、居民) 生育保险 工伤保险 失业保险 养老保险,医疗服务与医疗保险的关系,医疗服务方 (医院) 医疗保险方 被保险方 (社保部门) (参保人),支付费用,提供服务,缴纳保费,社会医疗保险的特点,保基本,全覆盖,保当期,建机制 基本保障 全员覆盖 双方负担,和谐医保患,执行政策 履行协议 优质服务 管好费用,患方,少花钱,看好病,医方,保方,看好病,收到钱,花好钱,办好事,服务
3、协议,费用管理,政策制度,基本保障,医患合作,优质服务,赢,医保几个基本概念,社保年度: 城镇职工以本年7月1日至次年6月30日 城镇居民以本年9月1日至次年8月31日 为一个保险年度(统称“社保年度”) 月度结算:按自然月计算 三个目录:基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施服务范围,医保几个基本概念,起付标准:指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人支付的基本医疗费用额度(最低限额)。 基本医疗费用:指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施服务及支付标准(简称“三个目录”)规定的费用,但不含个人按规定比例先自付的费用。(即甲、乙类及自费,乙类需增加个人自付10%) 自费:超出基本医疗保险“三个目录”以外的费用。,基本医疗费用共付段:指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用(即:由参保人和统筹基金共同负担的基本医疗费用)。 封顶线:参保人在一个医保年度内住院,基本医疗保险支付合计的最高限额。,医保几个基本概念,医保几个基本概念,定额费用=起付标准费用+共付段(个人支付+统 筹基金支付)费用,医保政策要求与常规医疗管理的不同,挂定点医疗机
4、构牌,签订服务协议,主管院长 医保工作办公室 医保办专职人员 医保办兼职人员 (医保调度中心) (医保委) 医务、财务、信息、护理、质控、药学、临床科室,我院医保管理工作架构,“医院医保工作管理委员会”,医院医保三级管理工作架构,医院医保管理委员会-主管院长 医保工作办公室 医保办专职人员 医保办兼职人员 (医务、质控、财务、信息、药学) 业务科室 (科主任、护士长、质控员),规范操作 全程管理 实时监控,我院的医疗保险管理原则是:,规范操作 合理诊疗 供需和谐,医疗保险的诊疗活动包括,门诊 普通门(急)诊 门诊统筹 门诊特定项目 门诊指定慢性病 住院 入院 出院 转院 二次返院,就医凭证,医疗保险卡(医保卡) 社会保障卡(市民卡) 生育凭证 工伤认定证明,各类就医凭证,就医凭证,1.医保卡(市民卡)作为参保人就医和记录个人医疗帐户资金的凭证 2.医保卡(市民卡)仅限本人使用,不得出借、涂改、伪造 3.缴交社会医疗保险费 4.在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用,就医凭证,5.在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用 6.在本市医疗保险定点零售药店购买药品及
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