临床医学阿司匹林与心脑血管疾病一级预防

1、,预防有道 从“心”开始 - 阿司匹林与心脑血管疾病一级预防,内 容,阿司匹林一级预防心脑血管事件的循证 中国医生心血管疾病一级预防现状 -China care 调研结果,阿司匹林 一级预防心脑血管事件的循证,现代生活方式：沙发、土豆文化 威胁人们的健康,世界卫生组织报告,精神压力过重的治疗,人是要有点精神的； 精神是会有疲劳的； 精神是需要休息的； 精神休息的方式与躯体休息的方式是有区别的。,减轻压力的自我调节,1、分解压力：将一整块工作分成若干小块，一部分一部分地完成，让自己有一种成就感。 2、转移压力：让别人与你分享压力。不要认为自己什么都行，更不能什么都一肩挑。 3、忘却压力（阶段休息法）：方法与手段，如何是健康的方法。,心血管疾病 是人类健康的巨大威胁,2000年 17,000,000 （占各种死亡的 1/3 ） 80分布在低中等收入国家,World Health Report,2020年 25,000,000 （预计死亡增加50 ） 76%分布在发展中国家,www.WHO.ORG,预防理念 源远流长,现代医疗模式的转变,上医医未病之病 1500多年前,治疗,预防,关注危险评

2、估 增强疾病预防,健康管理 预防为主,健康管理要从注重疾病诊治转化到对生命全过程的健康监测、疾病控制和预防上来，这是对以往“预防为主”方针的延续和提升。 -中国健康产业论坛,心脑血管疾病,10个心肌梗死，9个可被预测 6个心肌梗死，5个可被预防,美国近30年来人均寿命延长6年 其中3.9年归因于心血管病的有效预防,Majid ezzati. Lancet; 2003.,可防可控!,何为心脑血管事件的一级预防？,心脑血管事件的一级预防指对于从未发生过栓塞性血管事件的人群，采用各种措施预防首次血管事件的发生。,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动,糖尿病,房颤,高血脂,高龄,吸烟,高血压,心血管疾病具有多种危险因素,动脉粥样硬化,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,2006年美国预防医学会预防措施排序,Preventative Care.A National Profile on Use.2007,Am J Prev Med 2006;31(1):5261,健康获益评分和经济效益评分满分为5分,最新预防医学措施排序,阿司匹林是最有效的预防措施之一,阿司匹林

3、抗血小板治疗,心肌梗死 每3例减少1例,脑梗死 每4例减少1例,每天一片,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,一级预防,二级预防稳定,阿司匹林,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,西洛他唑缓解症状,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁 氯吡格雷,抗血小板药物概述,急性期,CAD,阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物,阿司匹林一级预防试验,英国男性医生试验BMD,高血压最佳治疗研究HOT,美国内科医师健康研究PHS,一级预防方案PPP,血栓预防试验TPT,女性健康研究WHS,糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS,1989,1992,1988,1998,1998,2001,2005,总死亡率下降10%,心血管事件下降15%，心梗下降36%,首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61%,心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%,IHD发病率降低20%,首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低,

4、心梗发生率降低28%,循证数载 坚实之据,2008,J-PAD,致死性心脑血管事件显著降低,J-PAD:小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究,Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,未增加出血性卒中危险以及 胃肠道不良事件发生,不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率,阿司匹林使老年女性双重获益,N Engl J Med 2005, 352:1295,首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008),心肌梗死危险降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05),Womens Health Study 亚组分析（65岁以上老年女性）,风险越高的人群获益越多,6,3,0,-3,-6,-9,-12,-15,1(0-2),3(1-4),3(2-4),1%,导致/避免的事件数,冠心病事件,出血性卒中,消化道出血,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究； PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验,阿司匹林 75-500mg/d

5、,基线5年冠心病风险,1(0-2),3(1-4),8(4-12),3%,1(0-2),3(1-4),14(6-20),5%,一级预防荟萃分析,10年心脑血管风险6%10% 推荐使用阿司匹林,对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险6%10%）,推荐长期服用阿司匹林75160 mg/d预防心脑血管事件（IA）。 -AHA/ASA 2006,10年心血管风险10% 推荐使用阿司匹林,对于10年心血管风险 10% 的患者，推荐使用 阿司匹林75100mg/d 一级预防心血管事件， 优于无抗栓或VKA治疗。（1A ） -ACCP8,ACCP8,阿司匹林一级预防简易评估法,糖尿病亚组,RR值 P值 脑卒中 0.83 0.04 脑梗死 0.76 0.009 脑卒中* 0.46 0.01 脑梗死 * 0.42 0.01,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,女性健康研究, N=39876, ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs,Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295,美国女性健康研究糖尿病亚组： 首

6、次脑梗死危险降低58%,ETDRS研究： 糖尿病患者心血管事件显著降低,不增加糖尿病患者眼部出血,2008ADA指南一级预防推荐,1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75162mg/d一级预防 (A), 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿, 年龄40岁 肥胖 血脂异常 冠心病家族史,对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的 C 级证据提高到 A 级,中国2型糖尿病指南一级预防推荐,心血管风险增加的糖尿病患者，合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：, 年龄40岁 血脂异常 心血管疾病家族史, 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿,30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。,糖尿病患者一级预防简易评估法,考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素 如无禁忌症，30岁以上糖尿病患者 绝大部分应考虑使用阿司匹林,3040岁 糖尿病患者合并任一危险因素 推荐使用阿司匹林,40岁以上 糖尿病患者推荐使用阿司匹林,阿司匹林使高血压人群获益,

7、血压控制的患者 推荐使用阿司匹林,对于无心血管疾病史的高血压患者，如年龄超过50岁、血肌酐中度升高或者具有更高的心血管风险，应该考虑使用小剂量阿司匹林。 - ESC/ESH高血压指南2007,JNC7、 中国专家共识、 中国高血压防治指南都有相类似的推荐,高血压患者一级预防简易评估法,50岁以上血压控制的高血压患者，无禁忌症，推荐使用阿司匹林,50岁以下血压控制的高血压患者，合并任一其它危险因素，且无禁忌症，推荐使用阿司匹林,无症状颈动脉狭窄指南推荐,所有试验都采用阿司匹林治疗，只有一项例外；该试验中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死发生率显著增高。,无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（级推荐，B级证据）,逾12万名健康注册女护士参与 坚持服用小剂量阿司匹林 24年 随访时间已达31年 研究仍在继续,长期使用，持续获益,全因死亡风险 25 心血管死亡风险 38 冠心病死亡风险 38 卒中死亡风险 38,精确肠溶，更多获益,拜阿司匹灵在小肠内缓慢释放， 最大限度降低胃肠道不良反应,溶解位置： 小肠,最佳剂型肠溶片,拜阿司匹灵：胃内不溶解，不损伤胃粘膜,中国临床药学杂

8、志，2001年第10卷第5期,拜阿司匹灵：精确肠溶，受益更多,临床研究证实 拜阿司匹灵有良好的胃肠耐受性,拜阿司匹灵肠溶片胃肠道耐受性和安慰剂等同,Dammann et al.1999 Darius 1999,事件减少（%）,70,60,50,40,30,20,10,0,80,上腹部不适 住院率 病休率,78%,64%,60%,与普通阿司匹林相比，拜阿司匹灵肠溶片使 上腹部不适主诉减少60 病休率下降78% 住院率下降64%,长期使用最佳剂量100mg,小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防,ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,P0.0001,阿司匹林应用中的几个临床问题,胃肠道出血风险的应对： ACCF/ACC/AHA2008联合专家共识： 不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果低于阿司匹林联合PPI。 胃保护可用PPI，有溃疡史的患者合用幽门螺杆菌根治剂。,阿司匹林在高血压人群中的应用,

9、1、阿司匹林不是降压药，高血压患者为什么要用？ 高血压患者的主要死亡原因血栓性疾病（脑梗死、心绞痛、心肌梗死）服用阿司匹林可减少血栓性疾病的发生。,2、指南如何推荐的 2006年AHA/ACC指南：除非有禁忌症，动脉粥样硬化患者应终身服用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。 3、临床生如何判断？ 50岁以上单纯高血压人群，50岁以下合并任一危险因素。血压控制良好，无禁忌症。,肥胖,4、阿司匹林的合理剂量？ ACT 推荐75150mg是长期使用的最佳剂量。 5、阿司匹林服用频率？ 一天一次。阿司匹林抑制血液中血小板的功能，这种抑制作用是终身的，血小板的生命是7-10天，人体每天有1/10-1/14血小板是新生的，因此只需每天一次抑制以前生成的血小板即可维持90%以上的血小板不发挥作用。,6、阿司匹林服用时间？ 心血管事件高发时间为612时，肠溶阿司匹林在服用后需3-4小时才能达到血药高峰，而1824点是人体新血小板生成的主要时间，因此以睡前服用为佳。有人发现睡前服用有轻度的降血压作用。 阿司匹林抑制血小板的环氧化酶是不可逆性抑制，贵在每天坚持。 对于高质量的肠溶剂型，空腹服用有利于提高生物利用度，降低胃肠道反应。,阿司匹林的消化道反应,阿司匹林引起消化道出血与其作用机理有关：不论小剂量和大剂量的阿司匹林都能阻断乙酰化环氧化酶1（cox-1）部分活性，降低血栓烷A2（TXA2）生成，防止血栓。但同时也降低了前列腺素(PGE2) 产生，降低其介导的对胃黏膜的保护作用，能直接与GI粘膜的相互作用，不仅可以引起新的病变，而且加重已经存在的粘膜病变，诱发消化道出血。,阿司匹林的消化道反

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